Контрольні питання

1. Аускультація легенів: фізичне обґрунтування, методика та діагностичне значення.

2. Основні дихальні шуми: механізм їх утворення и характеристики.

3. Зміни основних дихальних шумів: а) бронхіального, б) везикулярного.

4. Патологічне бронхіальне дихання, амфорічне та металічне дихання, діагностичне значення. .

5. Зміни везикулярного дихання: посилене, послаблене, жорстке, везикулярне дихання з подовженим видихом: їх причини, патогенез, характеристика та діагностичне значення.

6. Побічні дихальні шуми, класифікація.

7. Крепітація, причини, патогенез, характеристика і діагностичне значення.

8. Хрипи: класифікація, патогенез, характеристика і діагностичне значення.

9. Чим відрізняється крепітація від вологих хрипів та шума тертя плеври?

Таблиця 2.32

Диференціальна діагностика побічних дихальних шумів

	Крепітація	Хрипи		Шум тертя плеври
		Вологі	Сухі
Місце локалізації	Альвеоли	Бронхи, порожнини легенів	Бронхи	Плевра
Умови виникнення	Наявність в альвеолах незначної кількості рідкого секрету	Наявність рідкого секрету	Наявність в’язкого секрету, звуження бронхів внаслідок набряку слизової, бронхоспазму	Зменшення кількості рідини між листками плеври
Механізм утворення	Розлипання стінок альвеол на висоті вдиху	Повітря, проходячи через секрет, утворює пухирці повітря, що лопаються, і утворюють побічні шуми (хрипи)	Турбулентний рух повітря через звужену ділянку або коливання і переміщення в’язкого секрету	Тертя листків плеври під час дихальних рухів
Фаза вислу-ховування	Тільки на висоті вдиху	В обидві фази, але на вдиху більше, ніж на видиху	На видиху	В обох фазах дихання
Характер звуку	«Хрускіт снігу», «звук розминан-ня волосся біля вуха»	“Кипіння води”	Дзижчання, свист, гул	Звук «дряпання», «шелеста паперу», «хрускоту снігу», “скрипу нового шкіряного ременя”
Симптом уявного дихання	Негативний	Негативний	Негативний	Позитивний
Наявність синдрому болю	Немає	Немає	Немає	Виражений болісний синдром
Покахикуван-ня	Не змінюються	Збільшуються, зменшуються або зникають		Не змінюються

2.3. Лабораторні методи дослідження

При патології органів дихання клінічний аналіз крові дозволяє визначити такі зміни, які мають важливе діагностичне і прогностичне значення: анемію, еритроцитоз, лейкоцитоз, лейкопенію, підвищену швидкість осідання еритроцитів (табл. 2.33; 2.34).

Таблиця 2.33

Діагностичне і прогностичне значення

гематологічних показників при патології органів дихання

Гематологіч-ний показник	Зміни показника	Діагностичне значення
Еритроцити	Анемія	Виражена інтоксикація (хронічні гнійні процеси), повторні масивні кровотечі
	Еритроцитоз (вторинний)	Гіпоксія, хронічний обструктивний бронхіт, емфізема, бактеріальна і вірусна пневмонія, саркоїдоз, рак легенів
Лейкоцити	Лейкоцитоз: – нейтрофілез з токсичною зернистістю і зміщення формули ліворуч – нейтрофільоз на тлі лейкоцитозу – нейтрофільоз на тлі лейкопенії лейкопенія еозинофілія >5% лімфоцитоз	Виражений інтоксикаціоний синдром Відображає ступінь активності і тяжкість запального процесу (абсцес, пневмонія, емпієма плеври, гангрена, пухлина в стадії розпаду) Висока реактивність організму і відносно сприятливий прогноз Низька реактивність організму і сумнівний або несприятливий прогноз Пригнічення імунної системи довотривалим прийомом анти бак-теріальних препаратів і цитостатиків (туберкульоз, емпієма плеври) Алергія, загострення бронхіальної астми Туберкульоз
Швидкість осідання еритроцитів	прискорена	Злоякісні новоутворення, гострі запальні процеси, абсцедування (пневмонія, гнійний плеврит, емпієма плеври, абсцес, бронхоектатична хвороба)

Таблиця 2.34

Зміни лейкоцитарної формули при захворюваннях органів дихання

Характер інфекційно-запального процесу	Лейкоцитарний склад
	Лейкоцити	Нейтрофіли	Еозинофіли	Лімфоцити	Макрофаги
Гострий	10-20х109/л	Нейтрофільоз зі зсувом ліворуч	Норма, еозинофілія під час видужання	Відносна лімфоцитопенія	Норма
Хронічний	Норма, інколи лейкоцитопенія, при загостренні –лейкоцитоз	При загостренні – нейтрофільоз зі зсувом ліворуч	Норма	Норма або відносний лімфоцитоз	Норма або моноцитоз
Гнійний нагноювання	15-20х109/л	Нейтрофільоз зі значним зсувом ліворуч до мієлоцитів	Норма або еозинопенія	Відносна лімфоцитопенія	Відносна моноцитопенія
після прориву абсцесу	Норма, рідше лейкопенія	Норма	Норма	Відносний лімфоцитоз, більш виражений при затяжному перебігу	Норма або моноцитоз
Алергічний (бронхіальна астма)	Норма	Норма	Еозинофілія до 30 %	Норма	Норма

Дослідження мокротиння. Мокротиння – патологічний секрет дихальних шляхів (легенів, бронхів, трахеї, гортані), що виділяється під час кашлю або відхаркуванні. Дослідження мокротиння відноситься до додаткових методів обстеження хворого, і проводиться з метою:

– підтвердити клінічний діагноз;

– провести диференціальну діагностику з захворюванням, що має подібну клінічну картину;

– визначити характер перебігу захворювання та активність патологічного процесу;

– оцінити ефективність проведених лікувальних заходів;

– прогноз захворювання.

Клінічне дослідження мокротиння містить у собі: макроскопічне, мікроскопічне, бактеріологічне і цитологічне дослідження.

Правила збору мокротиння:

а) для клінічних досліджень мокротиння збирають ранком, натще, попередньо ретельно прополоскавши порожнину рота і горла, у чисту суху скляну, що щільно закривається;

б) для бактеріологічного дослідження мокротиння збирають у стерильний посуд (чашку Петрі);

в) в разі підозри на туберкульоз мокротиння збирають за добу, зберігають в холодильнику з метою запобігання аутолізу клітинних елементів і розмноження флори.

У хворих з підозрою на порожнинні утворення (для виміру добової кількості) мокротиння збирають у плювальниці, а потім переливають в мірну посудину з кришкою і зберігають у темному прохолодному місці. В усіх випадках на посудину з мокротинням наклеюють супровідну етикетку з вказівкою призвіща, ім’я та по батькові хворого, його віку, домашньої адреси або відділення, діагнозу, мети дослідження, прізвища лікаря і дати.

Макроскопічне дослідження мокротиння. Забір мокротиння проводиться з метою визначення характеру і фізичних властивостей. Необхідно оцінити такі показники: кількість (одноразова і добова), колір, запах, консистенцію, шаруватість, а також наявність патологічних включень.

Кількість мокротиння. Кількість виділеного мокротиння визначається в скляному градуйованому посуді і може змінюватися в широких межах: від декількох плювків до 2-4 л за добу, що залежить від характеру захворювання і здатності хворого до відхаркування. Необхідно враховувати, що діти і ослаблені хворі виділяють не все мокротиння, бо частково його заковтують, тому кількість мокротиння в них дуже мала.

Мізерна кількість мокротиння (2-5 мл) може виділятися при гострих запальних процесах (ларингіт, гострий трахеїт, бронхіт, початкова стадія пневмонії,); бронхіальній астмі після нападу. Помірна кількість мокротиння (25-100 мл) частіше спостерігається при хронічному бронхіті і туберкульозі легенів. Виділення великої кількості – (від 0,5 до 2-3 л) свідчить про наявність порожнинних утворень в легенях і бронхах (бронхоектазії, абсцес і гангрена легені, актиномікози і гельмінтози, прорив емпієми плеври – до 4 л); можливо у разі застою в малому колі кровообігу, що супроводжується підвищенням гідростатичного тиску і пропотіванням плазми крові в просвіт альвеол і бронхіол (набряк легенів).

Колір мокротиння обумовлений її характером, домішками, що випадково потрапляють при відкашлюванні (кава, вино, лікарські препарати тощо.). Так, слиз додає мокротиню прозорість і сіруватий відтінок (склоподібний характер); гній – жовтого і жовтувато-зеленого кольору; кров – рожевого, червонуватого кольору; кров'яний пігмент (гематин) – "іржавого" кольору; плазма крові – жовтуватого відтінку з опалесценцією. Вугільний пил, що вдихається, обумовлює сірий або чорний колір мокротиння, борошняний пил – білий, а ультрамарин – синій (табл. 2.35).

Таблиця 2.35

Залежність кольору мокротиння від її характеру

Колір мокротиння	Склад компонентів	Характер мокротиння	Патологічний стан
1	2	3	4
Безбарвна, сірувата, прозора (склоподібна)	Слиз	Слизовий	Гостра респіраторна вірусна інфекція, гострий бронхіт, бронхіальна астма, мукополівісцидоз
Склоподібна з жовтуватим відтінком	Слиз із включенням гною у вигляді грудо-чок або прожилок	Слизово-гнійний	Хронічний бронхіт
Жовтувато-сіра, жовта, мутна	Гній з домішкою слизу у вигляді окремих тяжів	Гнійно-слизовий	Хронічний бронхіт, бронхоектазії, абсцес легені
Жовто-зелена	Гній із присутністю вердоглобину (зелено-го пігменту) і вердо-пероксидази, що вивільняється, при розпаді нейтрофілів	Гнійний	Абсцес легені, емпієма плеври
Коричнева (шоколадна)	Гній із присутністю продуктів фермента-тивного розкладання анаеробних бактерій і кров'яного пігменту	Гнійний	Абсцес легені, емпієма плеври
Склоподібна з рожевим або «іржавим» відтінком	Слиз із присутністю еритроцитів або зміне-ного пігменту крові (гематина)	Слизово-кров’яний	Гостра респіраторна вірусна інфекція, пнемонія, бронхоген-ний рак, інфаркт легені

Продовження таблиці 2.35

1	2	3		4
Склоподібна з жовтими гру-дочками і про-жилками крові	Слиз із включенням гною, свіжої крові або зміненого пігменту крові (гематину)	Слизово-гній-но-кров’яний		Бронхоектазії, туберкульоз, бронхогенний рак, актиномікоз
Червона або рожева, піниста	Кров, що містить пухирці повітря		Кривава	Легенева кровотеча
Малиновий відтінок	Обумовлена аутолізом пухлинних кліток		Малинове «желе»	Пухлина бронхів і легені в стадії розпаду
Прозора з жовтим відтінком	Плазма крові, що містить пухирці повітря		Серозна	Набряк легенів
Чорна	Домішки вугільного пилу		Слизова, слизово-гнійна	У шахтарів
Біла	Домішка борошняного пилу		Слизова	У мукомолів, пекарів

Варто врахувати, що один і той же компонент мокротиння в різній кількості і сполученні з різними домішками може давати різне забарвлення. Наприклад, слиз: у незначній кількості – прозоре і безбарвне, а у великій – здобуває сіруватий відтінок і склоподібний характер; мокротиння, у якому слиз переважає над гноєм – сірувато-жовтого кольору, а якщо переважає гній, мокротиння стає жовтувато-сірим; при цьому завжди присутність слизу додає мокротиню склоподібний характер. Аналогічна зміна кольору мокротиння може бути обумовлена присутністю в ньому крові: еритроцити, в залежності від кількості додають мокротинню рожевий або червонуватий відтінок, кров'яний пігмент (гематин) – бурий, "іржавий".

Різна кількість гною в мокротині визначає відтінок від жовтого до зеленого (сірувато-жовтий, жовтувато-сірий, жовтуватий, жовтувато-зелений). У хворих із хронічними нагноювальними процесами може з'являтися мокротиння коричневого «шоколадного» кольору, обумовлене появою в гнійному мокротинні продуктів ферментативного розпаду анаеробних бактерій і кров'яного пігменту. Присутність екзогенних пігментів забарвлює мокротиння в чорний (вугільний пил) або білий (борошняний пил) колір.

Деякі захворювання мають специфічне забарвлення мокротиння: у вигляді «малинового желе», обумовлене аутолізом ракових кліток (злоякісних новоутворень легенів у стадії розпаду); «іржаве» мокротиння типове для пневмонії; жовтий колір набуває мокротиння при бронхіальній астмі або еозинофільному інфільтраті в легенях (синдром Леффлера), обумовлений накопиченням еозинофільних гранулоцитів; «шоколадний колір» – для гематоми або гангрени легені. Крім того, на колір мокротиння можуть впливати лікарські препарати – мокротиння рожевого або малинового кольору може з'явитися після прийому антибіотика ріфампіцина.

Таким чином, під час первинного огляду мокротиння, її колір дозволяє припустити характер і локалізацію патологічного процесу.

Запах мокротиння. Свіже мокротиння звичайно не має запаху. Запах з'являється внаслідок тривалого відстоювання або затримки мокротиння в бронхах (бронхоектазах) і порожнинних утвореннях у легенях (абсцес легені), що обумовлено діяльністю анаеробних бактерій, які викликають гнильний розпад білків до індолу, скатолу і сірководню.

Неприємний запах спостерігається при хронічних бронхітах з поганим дренажем бронхів; різкий неприємний запах мокротиння відзначається внаслідок бронхоектатичної хвороби, абсцесу легенів; туберкульозу (кавернозній формі), злоякісних новоутворень в стадії розпаду; гнильний (смердючий) запах характерний для гангрени легені.

Консистенція мокротиння обумовлена її складом і виміряється за допомогою спеціального капілярного віскозиметра. Згідно консистенції мокротиння може бути: в’язке, густе і рідке (табл. 2.36). В'язкість мокротиння визначається кількістю присутнього в ньому слизу; густота – наявністю формених елементів (лейкоцитів, еритроцитів, епітелію, волокон), а рідина – присутністю плазми (білки якої обумовлюють клейкість серозного мокротиння) і дією протеолітичних ферментів бактерій.

Таблиця 2.36

Консистенція та характер мокротиння при різних патологічних станах

Консис-тенція	Характер	Патологічний стан
В’язка	Слизовий	Гострий бронхіт, гостра респіраторна вірусна інфекція, бронхіальна астма, коклюш, муковісцидоз
	Слизово-гнійний	Хронічний бронхіт
	Гнійно-слизовий	Хронічний бронхіт, бронхоектазії, абсцедуюча пневмонія
	Слизово-кров’яний	Гостра респіраторна вірусна інфекція, пневмонія, бронхогенний рак, інфаркт легені
	Слизово-гнійно-кров’яний	Бронхоектазії, туберкульоз, бронхогенний рак, актиномікоз
Густа	Гнійно-слизовий	Хронічний бронхіт, абсцедуюча пневмонія, туберкульоз
Рідка	Гнійна	Прорив емпієми в бронх, абсцес легені
	Кривавий	Легенева кровотеча на тлі туберкульозу, пухлини бронхів, бронхоектазії, актиномікоз, поранення легені
	Серозний	Набряк легенів (гостра лівошлуночкова недостатність, мітральний стеноз)

Визначення в'язкості мокротиння має не тільки діагностичне, але і прогностичне значення. Під час хронічних неспецифічних захворювань легенів виявлена пряма залежність між в'язкістю мокротиння і продуктами запалення (мукополісахарідами, нейтрофілами.).

В'язкість слизово-гнійного і гнійного мокротиння значно вище, ніж слизового. Величина в'язкості відбиває ступінь насиченості мокротиння патогенними бактеріями: бронхолітичні ферменти патогенної флори активно розщеплюють мукополісахаріди і приводять до зниження її в'язкості; ефективна антибактеріальна терапія, навпаки, супроводжується підвищенням в'язкості мокротиння і зменшенням її добової кількості.

Таким чином, величина в'язкості мокротиння, з одного боку, є одним з показників активності запального процесу, а з іншого боку, прогностичним критерієм перебігу хронічних гнійних процесів.

Ще одна властивість мокротиння, що має діагностичне значення, це шаруватість, тобто, здатність мокротиння у разі тривалого відстоювання розшаровуватися. Шаруватість обумовлена присутністю в мокротині компонентів різної питомої ваги і характерна для невеликої кількост мокротиння. При бронхоектазах, гангрені легені, іноді кавернозній формі туберкульозу мокротиння поділяється на три шари (тришарове мокротиння): нижній шар – непрозора жовтувата маса, що складається з гною і детриту, середній – мутна, жовтувато-зелена серозна рідина і верхній – пінистий слиз, змішаний із серозною рідиною і пухирцями повітря. При абсцесі легені типове розшарування мокротиння на два шари (двошарове мокротиння): нижній – гній, верхній – слиз.(рис.39

Характер мокротиння визначається її складом і основними компонентами: слиз, гній, кров, серозна рідина. В залежності від переваги тієї або іншої фракції розрізняють мокротиння такого характеру: слизовий; слизово-гнійний; гнійно-слизовий; гнійний; кров’яний; слизово-кров’яний; слизово-гнійно-кров’яний; серозний.(табл 2.36)

Слизове мокротиння являє собою слиз з невеликою кількістю клітинних елементів; безбарвне або сіруватого кольору, склоподібного характеру, в’язкої консистенції, без запаху. Його поява обумовлена надлишковою секрецією слизових залоз дихальних шляхів і спостерігається при гострому бронхіті, гострій респіраторній вірусній інфекції, бронхіальній астмі, нападі коклюшу, тютюнопалінні.

Слизово-гнійне мокротиння – суміш слизу і гною, слиз переважає, а гній включений у вигляді грудочок або прожилок. Мокротиння сірувато-жовтого кольору, склоподібне, з жовтими грудочками, в’язке, без запаху, обумовлене хронічною інфекцією дихальних шляхів і спостерігається при хронічних бронхітах.

Гнійно-слизове мокротиння – суміш гною і слизу з перевагою гною і включеннями слизу у вигляді тяжів. Мокротиння жовтувато-сірого кольору, в’язке, густе, з неприємним запахом. При відстоюванні великої кількості мокротиння тришарове, це обумовлене хронічними нагноювальними процесами і спостерігаються при хронічних бронхітах, бронхоектазах, абсцедуючій пневмонії.

Гнійне мокротиння – «чистий» гній у вигляді жовтувато-зеленуватої маси з різким неприємним запахом, на відміну від слизово-гнійного мокротиння не в'язке, а має напіврідку консистенцію, при відстоюванні утворює два шари (двошарове мокротиння). Поява гнійного мокротиння обумовлено хронічною поліінфекцією в ослабленому організмі і характерна для прориву емпієми плеври в порожнину бронха або абсцесу легені, що прорвався у бронх.

Кров’яне мокротиння (кровохаркання) – виділення чистої крові, обумовлене не тільки ураженням дихальних шляхів, але й інших органів і систем (серцево-судинної, травної, кровотворної). Під час кровохаркання легеневого походження мокротиння рожеве, пінистого характеру, без запаху, частіше спостерігається при кавернозній формі туберкульозу, пухлинах легенів і бронхів, бронхоектазах, гангрені легені, актиномікозі, сифілісі, пораненні легені. Кровохаркання позалегеневого походження може спостерігатися при прориві аневризми аорти в просвіт бронхів або трахеї, носових кровотечах, кровотечі з розширених вен стравоходу, в разі виразки або раку шлунка.

Слизово-кров’яне мокротиння являє собою виділення слизу з прожилками крові або кров'яного пігменту. Це мокротиння частіше «іржавого» кольору, в’язке, іноді з неприємним запахом, спостерігається при гострій респіраторній вірусній інфекції, частіше носоглотки, пневмонії, бронхогенному раку, інфаркті легені.

Слизово-гнійно-кров’яне мокротиння – рівномірно перемішана суміш слизу, гною і крові. Мокротиння червонуватого кольору з гнійними грудочками, склоподібне, в’язке, має неприємний гнильний запах, у великій кількості при відстоюванні утворює три шари (тришарове мокротиння). Виділяється за наявності бронхоектазів, туберкульозу, бронхогенного раку, актиномікозі.

Серозне мокротиння – плазма крові, що потрапила через стінку судин в порожнину альвеол і бронхів. Це безбарвна або жовтуватого кольору клейка рідина, пінистого характеру, досить прозора; її поява обумовлена застоєм крові і підвищенням гідростатичного тиску в малому колі кровообігу. Серозне мокротиння є характерним для набряку легенів (гострої лівошлуночкової недостатності).

Таким чином, характер мокротиння, обумовлений її складом, і одночасно відображає інші його фізичні властивості (колір, запах, консистенцію, шаруватість), є комплексним діагностичним показником мокротиння, що дозволяє під час його макроскопічного дослідження судити про характер і перебіг патологічного процесу. (табл 2.37)