1.3.2. Схема історії хвороби

I. Паспортна частина. Прізвище, ім'я, по батькові. Вік. Місце проживання. Місце роботи (назва підприємства або установи). Посада. Дата надходження до лікарні. Звідки і як доставлений у лікарню.

II. Скарги хворого. Виділити головні та другорядні скарги, а потім кожну з них деталізувати.

III. Розпит щодо загального самопочуття. Загальна слабість. Стомлюваність. Підвищення температури. Сверблячка шкіри. Висипання на шкірі. Пітливість. Зміна маси тіла.

IV. Розпит по органам і системам

Центральна нервова система. Загальна працездатність, настрій, пам'ять, увага, сон, головні болі, запаморочення, чутливість шкіри, відчуття оніміння, “повзання мурашок”, координація рухів, судоми, парези. Зір, слух, відчуття запаху.

Органи дихання. Нежить, зміна голосу. Біль в грудній клітці зв'язок з фазами дихання. Задишка. Напади ядухи. Кашель. Мокротиння. Кровохаркання.

Серцево-судинна система. Болісні відчуття в ділянці серця або за грудиною. Задишка. Напади ядухи. Серцебиття. Перебої. Набряки.

Органи травлення. Стан апетиту. Спрага. Слинотеча, присмак в роті. Смакові відчуття, запах з рота. Кровоточивість ясен. Болісні відчуття в язиці. Дисфагічні явища. Диспепсичні явища (печія, відрижка, нудота, блювота, причини). Біль в животі. Дефекація. Закрепи. Діарея. Відходження члеників гельмінтів.

Сечовивідна система. Болі. Сечовипускання. Сеча.

Опорно-рухова система. Біль в суглобах, кістках, м'язах. Порушення рухів в суглобах.

Примітки: 1. Розпит по системах починається із системи, на яку хворий пред'являє головні скарги.

2. При розпиті по системах згадані вище скарги не уточнюються.

3. Якщо при розпиті по системах виявлені нові скарги, вони піддаються аналогічній деталізації.

V. Анамнез захворювання

1. Початок захворювання і його особливості. Коли захворів (дата), причини захворювання на думку хворого, перші симптоми. Поведінка хворого на початку хвороби: а) до лікаря не звертався (причина); б) займався самолікуванням (яке лікування, доза, ефективність); в) вперше звернувся до лікаря (дата). Далі вказати місце (амбулаторно, в стаціонарі) та результати обстеження, вперше встановлений діагноз (який), проведене лікування (яке лікування, його ефективність).

2. Динаміка захворювання. Поетапно описати лікування і його ефективність, включаючи дотримання дієти і санаторно-курортне лікування. Поява нових симптомів і зміна або доповнення діагнозу. Для осіб з артеріальною гіпертензією вказати цифри артеріального тиску: встановлені вперше; максимальні; для хворих з ураженням шлунково-кишкового тракту: дотримання дієти, санаторно-курортне лікування, періодичність загострень захворювання.

3. Обґрунтування госпіталізації. Вказати дату та причину останнього погіршення стану хворого, в чому виявилося (симптоми). Чи звертався до лікаря? Мета госпіталізації (обстеження, лікування, установлення або зміна групи інвалідності).

VI. Анамнез життя. 1. Біографічні дані: місце народження, умови життя в дитинстві, освіта, початок трудової діяльності, професія, час і місце проходження військової служби, зміна місця проживання.

2. Перенесені захворювання: а) в дитинстві; б) дорослим; в) у воєнний час; г) венеричні; д) гінекологічні; е) операції, травми.

3. Хронічні інтоксикації (тютюнопаління, алкоголь, наркоманія).

4. Сімейний анамнез: сімейний стан, склад родини.

5. Акушерський анамнез: менструації, їхня регулярність, правильність, тривалість, крововтрати, припинення менструацій. Число вагітностей, пологів, абортів, викиднів.

6. Генеалогічний анамнез: збір анамнестичних даних, що зустрічаються в родоводі, проводиться за схемою: дослідження пробанда – особи, через яке реєструється вся родина, найчастіше це хворий або носій захворювання, що аналізується; – дослідження родичів (I, II, III ступеня споріднення).

7. Страховий анамнез: чи має групу інвалідності (з якого захворювання); частота користування листком непрацездатності; з якого часу має листок непрацездатності в цей час.

8. Соціально-побутовий анамнез: умови праці в цей час; чи регулярно використовує відпустку; житлові умови (кількість кімнат, поверх, опалення); характеристика харчування (регулярність, якість їжі).

9. Алергологічний анамнез: алергійні захворювання в минулому; реакція на переливання крові, введення сироваток, вакцин, медикаментів; вплив на перебіг захворювання різних харчових речовин, косметичних засобів, запахів.

VII. Об’єктивне дослідження хворого.

Загальний огляд. Оцінка загального стану хворого. Положення хворого.Свідомість. Вираз обличчя. Вік відповівдно зовнішнього вигляду. Статура, зріст, конституція. Шкіра і видимі слизові, еластичність, тургор, вологість шкіри. Волосся, нігті. Підшкірно-жирова клітковина. Пастозність, набряки. Лімфатичні вузли. М'язова система: розвиток м'язів, їхній тонус, наявність атрофій, болісність, м'язова сила. Кісткова система – стан кінцівок і хребта, болісність, деформація, наявність контрактур. Суглоби: конфігурація, набряклість, колір шкіри над суглобами, активні і пасивні рухи, болісність. Огляд шиї. Щитовидна залоза. Пульсація судин шиї.

Органи дихання

Огляд грудної клітки: а) форма: фізіологічна, патологічна – яка; б) симетричність; в) участь в акті дихання; г) частота, глибина та ритм дихання; д) тип дихання; е) задишка.

Пальпація грудної клітки: а) резистентність; б) болісність; в) голосове тремтіння.

Перкусія легенів. Порівняльна: а) характеристика перкуторного звуку; б) локальні зміни перкуторного звуку (вказати ділянку). Топографічна: а) межі нижніх країв легенів, б) висота стояння верхівок легень, в) екскурсія нижніх країв легенів.

Аускультація легенів: основний дихальний шум; додаткові дихальні шуми.