- •Харків 2010
- •Розділ 1 Введення в клініку внутрішніх хвороб
- •1.1. Роль і місце пропедевтики внутрішньої медицини серед клінічних дисциплін терапевтичного профілю
- •Історія становлення пропедевтики внутрішньої медицини
- •Мудров Матвій Якович
- •Захар'їн Григорій Антонович
- •Б откін Сергій Петрович
- •О строумов Олексій Олександрович
- •О бразцов Василь Парменович
- •К урлов Михайло Георгійович
- •Яновський Феофіл Гавриїлович
- •Кончаловський Максим Петрович
- •Ланг Георгій Федорович
- •Стражеско Микола Дмитрович
- •Шкляр Борис Соломонович
- •М'ясников Олександр Леонідович
- •Г убергРиЦ Марк Мойсійович
- •Малая Любов Трохимівна
- •Методи обстеження хворого
- •Загальноклінічні методи обстеження при внутрішніх хворобах
- •Характеристика перкуторних звуків
- •Класифікація перкусії
- •1.3. Суб’єктивне дослідження хворого
- •1.3.1 Розпит хворого
- •1.3.2. Схема історії хвороби
- •IV. Розпит по органам і системам
- •V. Анамнез захворювання
- •Органи кровообігу
- •Органи травлення
- •VIII. План обстеження хворого
- •IX. Результати додаткових досліджень
- •X. Обґрунтування клінічного діагнозу.
- •XI. План лікування.
- •Контрольні питання
- •1.4. Об’єктивне дослідження хворого. Загальний огляд
- •Топографічна анатомія поверхні тіла людини
- •1.4.1. Оцінка загального стану хворого
- •1.4.3. Положення хворого
- •1.4.4. Постава
- •1.4.5. Хода
- •1.3.6. Обличчя хворого
- •Діагностичне значення обличчя хворого
- •1.4.7. Статура
- •1.4.8. Конституціональний тип
- •1.4.9. Шкірні покриви
- •Шкірні елементи
- •Тургор і еластичність шкіри
- •Вологість шкіри
- •Деривати шкіри
- •Набряки
- •1.3.10. Підшкірно-жирова клітковина.
- •1.3.11. Лімфатична система
- •1.3.12. М'язова система
- •1.3.13. Опорно-рухова система.
- •1.5. Огляд окремих частин тіла.
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 2 методи дослідження бронхо-легеневої системи Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи
- •Анатомія органів дихання
- •Фізіологія дихання
- •2.1 .Розпит хворого
- •Клінічна семіотика кашлю
- •Диференціальна діагностика болю у грудній клітці і його семіологічне значення
- •2.2. Фізикальні методи дослідження
- •2.2.1. Загальний огляд
- •Вимушене положення хворого
- •2.2.2. Огляд грудної клітки
- •Статичний огляд
- •Динамічний огляд
- •2.2.3. Пальпація грудної клітки
- •Контрольні питання
- •2.2.4. Перкусія легенів
- •Особливості перкуторних звуків при патології органів дихання
- •Топографічна перкусія легенів
- •Методика проведення топографічної перкусії:
- •Контрольні питання
- •2.2.5. Аускультація легенів
- •Зміна основних дихальних шумів
- •Зміна везикулярного дихання
- •Побічні дихальні шуми
- •Контрольні питання
- •2.3. Лабораторні методи дослідження
- •Патологічні елементи та включення в мокротинні
- •Морфологічні елементи мокротиння
- •Патологічні комплекси і включення
- •Дослідження промивних вод і плевральної рідини.
- •2.4. Інструментальні методи дослідження
- •Легеневі об’єми
- •Показники вентиляції легенів
- •Показники бронхіальної прохідності
- •Додаткові інструментальні методи діагностики
- •Неінвазивні методи дослідження
- •Інвазивні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 3 методи дослідження серцево-судинної системи анатомія, фізіологія Серцево-судинної системи
- •3.1. Розпит хворого
- •3.2. Фізикальні методи дослідження
- •3.2.1. Загальний огляд
- •3.2.2. Огляд передсерцевої ділянки
- •3.2.3. Пальпація передсерцевої ділянки
- •КонтролЬні питання
- •3.2.4. Перкусія серця
- •Контрольні питання
- •3.2.5. Аускультація серця
- •Посилення гучностi першого тону
- •Послаблення гучностi першого тону текс
- •Рiзна гучнiсть першого тону
- •Акцент другого тону над аортою
- •Послаблення гучностi другого тону над аортою
- •Акцент другого тону над легеневою артерією
- •Послаблення гучностi другого тону над легеневою артерією
- •Зменшення гучностi першого тону
- •Зміна кількості тонів серця
- •I другого (б) тонiв серця.
- •Серцеві ритми, обумовлені появою додаткових тонів
- •Серцеві шуми
- •Диференційно-діагностична характеристика внутрішнь серцевих органічних шумів
- •Місце найкращого вислуховування внутрішньосерцевих шумів
- •Проведення внутрішньосерцевих шумів
- •Особливості внутрішньосерцевих шумів
- •Діагностика вад серця при наявності декількох внутрішньосерцевих шумів
- •Функціональні шуми при аускультації серця
- •Контрольні питання
- •3.2.6. Дослідження периферичних судин
- •Загальний огляд
- •Огляд судин
- •Пальпація судин
- •Аускультація судин
- •3.2.7. Вимірювання Дослідження артеріального тиску
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Функціональні особливості провідної системи:
- •Особливості біоелектричних явищ у міокарді
- •Принцип реєстрації екг
- •Відведення по Небу
- •Техніка реєстрації екг
- •Електрофізіологічні механізми формування електрокардіограми
- •План аналізу електрокардіограми
- •Методика аналізу електрокардіограми
- •Алгоритм електрокардіографічної діагностики
- •Синусовий: зубець р – постійної форми, амплітуди, тривалості, полярності, розташовується перед кожним комплексом qrs. Несинусовий:
- •Аналіз зубців і інтервалів у нормі та патології
- •Електрокардіограма при гіпертрофії різних відділів міокарда Гіпертрофія правого передсердя
- •Гіпертрофія лівого передсердя
- •Гіпертрофія обох передсердь
- •Диференціальна діагностика гіпертрофій лівого і правого передсердь
- •Гіпертрофія правого шлуночка
- •Гіпертрофія лівого шлуночка
- •Гіпертрофія обох шлуночків
- •Електрокардіограма при ішемічній хворобі серця Електрокардіограма при різних стадіях ушкодження міокарду і стадія – ішемія
- •Загальні ознаки інфаркту міокарда
- •Локалізація інфаркту міокарда
- •Електрокардіограма при аневризмі серця
- •Електрокардіограма при стенокардії
- •Аритмії серця Класифікація аритмій серця
- •Порушення автоматизму синусового вузла (номотопні аритмії)
- •Підвищення автоматизму ектопічних водіїв ритму
- •Ектопічні (гетеротопні) аритмії, викликані підвищенням збудливості міокарду
- •Порушення провідності
- •Синдроми передчасного збудження шлуночків
- •Ехокардіографічне дослідження
- •Метод ехокардіографічного обстеження
- •Основні розрахункові показники ехокардіограми (м-режим)
- •Діагностичні можливості ехокардіографії
- •Критерії ЕхоКг-діагностики різних захворювань Набуті вади серця
- •1. Мітральна недостатність
- •2. Мітральний стеноз
- •3. Аортальна недостатність
- •4. Аортальний стеноз
- •5. Недостатність Тристулкова
- •6. Тристулковий стеноз
- •7. Недостатність клапану легеневої артерії
- •8. Стеноз устя легеневої артерії.
- •Ішемічна хвороба серця (іхс)
- •Інфаркт міокарду
- •Дилятаційна кардіоміопатія
- •Гіпертрофічна кардіоміопатія
- •Пролапс мітрального клапана
- •Рухома міксома (тромб) лівого передсердя
- •Ексудативний перикардит
- •Констриктивний перикардит
- •Легенева гіпертензія
- •Артеріальна гіпертензія
- •Допплер-ехокардіографія
- •Катетеризація серця
- •Ангіокардіографія
- •Коронарографія
- •Радіонуклідні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •22. Визначення швидкісних параметрів клапанного апарата серця і міокарду дозволяє вивчити метод:
- •23. Для визначення і і іі тонів при реєстрації фонокардіограми необхідно:
- •24. При визначенні на ехокардіограмі зменшення просвіту правого і лівого шлуночка, зниження швидкості раннього діастолічного спадіння передньої мітральної стулки ми діагностуємо:
- •РОзділ 4 методи дослідження системи травлення Анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту
- •4.1. Розпит хворого
- •Класифікація абдомінальних болів
- •Блювота
- •Симптоматика кровотечі з різних відділів травного тракту.
- •Причини закрепів
- •4.2. Фізікальні методи дослідження
- •4.2.1. Загальний огляд
- •Обличчя хворого
- •Огляд порожнини рота
- •4.2.2. Огляд живота
- •4.2.3. Пальпація живота
- •Поверхнева пальпація живота
- •Глибока пальпація живота
- •4.2.4. Перкусія живота
- •4.2.5.Аускультація живота
- •4.3. Лабораторні методи дослідження
- •Дослідження шлункового вмісту
- •Дослідження молочної кислоти
- •Внутрішньошлункова рН-метрія
- •Клінічний аналіз калу
- •Макроскопічне дослідження
- •Хімічне дослідження
- •Мікроскопічне дослідження
- •Дослідження калу на найпростіші і гельмінти
- •Біохімічне дослідження
- •4.4. Інструментальні методи дослідження Ендоскопічний метод дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки
- •Ультразвукове дослідження підшлункової залози
- •Рентгенологічне дослідження
- •Контрольні питання
- •Анатомо-фізіологічні особливості гепатобіліарної системи
- •Фізіологія гепатобіліарної системи
- •4.5. Розпит хворого
- •Особливості анамнезу:
- •4.6. Фізікальні методи дослідження
- •4.6.1. Загальний огляд
- •4.6.2. Перкусія печінки
- •4.6.3. Пальпація печінки
- •Характеристика печінки:
- •4.6.4. Перкусія селезінки
- •4.6.5. Пальпація селезінки (за методом Образцова-Стражеска)
- •4.6.6. Пальпація жовчного міхура
- •4.7. Лабораторні методи дослідження
- •Біохімічне дослідження крові
- •Протромбіновий індекс
- •Тимолова проба
- •Визначення загального холестерину
- •Визначення β-ліпопротеїдів
- •Визначення білірубіну в сироватці крові
- •Жовчні пігменти в сечі
- •Визначення ферментів
- •Дуоденальне зондування
- •Фізичні властивості жовчі
- •Мікроскопічне дослідження жовчі
- •Біохімічне дослідження жовчі
- •4.8. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 5 Методи дослідження нирок і сечовивідної системи
- •Функції нирок. Виділяють такі функції нирок:
- •5.1. Розпит хворого
- •5.2. Фізикальні методи дослідження
- •5.2.1. Зовнішній огляд
- •5.2.2. Пальпація нирок
- •5.2.3. Пальпація сечового міхура
- •5.2.4. Перкусія сечового міхура
- •5.3. Лабораторні методи дослідження Клінічний аналіз сечі
- •Клінічне значення ниркової протеїнурії
- •Мікроскопічне дослідження сечового осаду
- •Елементи організованого осаду сечі
- •Плаский епітелій.
- •Додаткові елементи організованого осаду сечі
- •Елементи неорганізованого осаду сечі
- •Елементи осаду сечі, які рідко зустрічаються
- •Спеціальні методи дослідження осаду сечі
- •Клінічний аналіз крові
- •5.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 6 Методи дослідження Системи крові
- •Органи кровотворення
- •Морфологія і фізіологія клітин периферичної крові
- •Формені елементи крові
- •6.1. Розпит хворого
- •Обличчя хворого:
- •Об'єктивне дослідження внутрішніх органів і систем
- •6.3. Лабораторні методи дослідження
- •Еритроцити і гемоглобін
- •Дослідження кісткового мозку
- •Дослідження лімфатичних вузлів
- •Дослідження селезінки
- •Іммуноферментні методи дослідження гемопоетичних клітин
- •Цитогенетичні методи
- •Методи дослідження патогенезу анемій
- •6.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Відповіді на тест-контроль
- •Бібліографія
Характеристика перкуторних звуків
Перку-торний звук |
Голосність (сила) |
Трива-лість |
Висота |
Тембр |
Місце визначення |
Ясний легене-вий |
Голосний |
Тривалий |
Низький |
Нетимпаніч-ний |
Легені |
Приглушений
|
Проміжний стан між голосним і тихим |
Короткий |
Високий |
Нетимпаніч-ний |
Прикордонні зони: легені/серце, легені/печінка, печінка/кишечник |
Тимпа-нічний |
Голосний |
Тривалий |
Високий або низький |
Тимпанічний |
Шлунок, кишечник |
Глухий (тупий) |
Тихий |
Короткий |
Високий |
Нетимпаніч-ний |
М'язи, паренхіма-тозні органи |
Ясний легеневий звук (голосний, тривалий, низький) одержують шляхом перкусії органів, які містять повітря, (легені, що безпосередньо прилягають до грудної клітки). Характер легеневого звуку залежить від властивостей грудної клітки, розвитку мускулатури, величини підшкірно-жирового клітковини.
Глухий (стегновий) звук (тихий, короткий, високий) одержують шляхом перкусії щільних органів, що не містять повітря (м'язи, печінка, серце, селезінка).
Тимпанічний звук (голосний, тривалий, має музичний відтінок, нагадує звук удару по барабану) одержують шляхом перкусії порожнин, що містять повітря під тиском (шлунок, кишечник, ротова порожнина, гортань).
Притуплений перкуторний звук (проміжний між ясним легеневим і тупим) одержують шляхом перкусії прилеглих ділянок тканин різної щільності (на межі легенів і серця, легенів і печінки, печінки і кишечника).
Розподіл перкуторного звуку над різними ділянками людського тіла в нормі представлено на маk 6….
– ясний легеневий звук – притуплений
легеневий звук – глухий
(тупий) звук – тимпанічний
звук
Рис. 6. Розподіл перкуторного звуку в нормі.
Правила і техніка перкусії. З метою одержання перкуторних звуків необхідно дотримувати такі правила:
– умови проведення: тепле, тихе приміщення;
– положення хворого: стоячи або сидячи, виключення складають тяжкі хворі (інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу), у яких перкусію проводять в положенні лежачи, обмежуючись передніми і боковими (аксілярними) поверхнями грудної клітки. Положення хворого повинне бути зручним без напруження м'язів: руки вільно звисають уздовж тулуба або лежать на колінах (при порівняльній перкусії з боку спини – руки схрещені на грудях);
– положення лікаря: праворуч від хворого; руки теплі, щоб не викликати неприємних відчуттів у хворого;
– положення плесиметра: середній палець лівої руки щільно прикладають до поверхні тіла, але без тиску (при сильному тиску навіть слабкий перкуторний удар набуває характер сильного, при якому звук поширюється не тільки в глибину, але і вбік). Вказівний і безіменний пальці розводяться в сторони, трохи розсовуючи шкіру хворого;
– положення молоточка (середній палець правої руки) – зігнутий у кінцевій фаланзі;
– техніка нанесення перкуторного удару: удар наноситися м'якоттю дистальної фаланги по середній фаланзі пальця-плесиметра, строго перпендикулярно до його поверхні (в противному випадку перкуторний звук буде поширюватися не стільки всередину, скільки вбік), удар повинен бути коротким, уривчастим, схожим на пружний удар тенісного м'яча. Такий удар досягається рухом тільки кисті в променевозап’ястковому суглобі при нерухомому положенні передпліччя і пальця, який вистукує;
– сила перкуторного удару і розташування органа залежить від обраної мети перкусії: голосне (сильне), тихе (помірне) і найтихіше (слабке) вистукування.
Існує два способи перкусії: безпосередня (пряма) та посередня (непряма) за допомогою плесиметра. Безпосередня перкусія проводиться ударами кінчиками пальців по поверхні досліджуваного тіла, при посередкованій перкусії удари пальцем або молоточком наносяться по накладеному на тіло іншому пальцю або плесиметру (греч. plesso – ударяти; metreo – міряти, вимірювати) – спеціальній пластинці з металу, дерева, пластмаси або кістки.
Плесиметр, стискуючи підлягаючі тканини, підсилює проведення звуку. Молоточок шляхом удару по плесиметру створює звуки. У якості плесиметра використовується третій палець лівої руки (палець-плесиметр), а в якості молоточка – третій палець правої руки (палець-молоточок). Опосередкована перкусія дозволяє проводити перкусію різної сили: голосну, тиху, найтихішу.
Серед методів безпосередньої перкусії відомі способи Ауенбруггера, Образцова, Яновского (мал 7., 8,)
Мал. 7.Перкусія за Ауенбруггером: положення руки перед нанесенням перкуторного удару (1), під час нанесення перкуторного удару (2)
В.П. Образцов використовував при перкусії вказівний палець правої руки (ногтьовою фалангою), що для збільшення сили удару, закріплював його за радіальну поверхню середнього пальця і потім при зсковзуванні вказівного пальця з середнього наносив їм перкусійний удар. Лівою рукою при цьому розправляв шкірні складки ділянки, що перкутується, обмежуючи поширення звуку (мал..8)
Рис. 8. Перкусія за Образцовим. Положення рук: вказівний палець правої руки знаходиться на сусідньому середньому пальці (перед зсковзуванням з нього для нанесення перкуторного удару), лівою рукою розправляють шкірні складки ділянки, що перкутується.
Ф.Г. Яновський застосовував однопальцеву перкусію, при якій перкусійні удари наносяться з мінімальною силою м'якоттю двох (кінцевої і суміжної з нею) фаланг середнього пальця правої руки.
Безпосередня перкусія використовується для визначення меж печінки, селезінки, абсолютної тупості серця, особливо в дитячій практиці і у виснажених хворих.
До методів опосередкованої перкусії відноситься постукування пальцем по плесиметру, молоточком по плесиметру і так називана пальцева бімануальна перкусія.
Пріоритет введення пальцевої бімануальної перкусії належить Г.И. Сокольскому, що наносив удари кінчиками двох-трьох складених разом пальців правої руки по одному або двох пальцях лівої руки.
Герхардт (С. Gerhardt) запропонував пальпацію пальцем по пальці (пальці-пальцьовий спосіб); і вона одержала загальне визнання. Перевагою цього методу є те, що лікар поряд зі звуковим сприйняттям одержує пальцем-плесиметром дотикальне відчуття сили опору тканин, що перкутується. При перкусії пальцем по пальцю, середній палець лівої руки служить плесиметром), плиском щільно прикладають до досліджуваного місця, інші пальці цієї руки розведені і ледь торкаються або не торкаються поверхні тіла. Кінцевою фалангою середнього пальця правої руки (виконує роль молоточка), зігнутого в першому суглобі майже під прямим кутом, ударяють по середній фаланзі пальця-плесиметра . Для одержання чіткого звуку наносять рівномірні, уривчасті, короткі удари, спрямовані вертикально до поверхні пальця-плесиметра. При перкусії права рука, зігнута в ліктьовому суглобі під прямим кутом, робить лише згинання і розгинання в променевозап’ястковому суглобі для нанесення перкуторних ударів.(мал 9.а)
а б
Мал..9 Перкусія за Плешем і Герхардтом: а) положення рук лікаря при перкусії пальцем по пальцю за Плешем; б) положення рук лікаря при перкусії пальцем по пальцю за Герхардтом.
При дослідженні ділянок тіла, поверхня яких не дозволяє щільно притиснути до шкіри палець-плесиметр по його довжині, перкусію роблять по способу Плеша: палець-плесиметр згинають під прямим кутом у першому міжфаланговому суглобі і притискають до шкіри кінцем ногтьової фаланги, удари наносять пальцем-молоточком по основній фаланзі(мал.9б.)
Гольдшайдер використовував положення пальця-плесиметра за Плешем і слабкий (найтихіший) перкуторний удар для проведення топографічної перкусії з метою визначення меж і розмірів внутрішніх органів (легені, печінка, селезінка, абсолютна тупість серця).
Метод аускультативної перкусії полягає у вислуховуванні перкуторного звуку стетоскопом, що встановлюють на протилежній органу, що перкутується, стороні грудної клітки (при дослідженні легенів) або над органом, що перкутується (при дослідженні печінки, шлунка, серця) у місці його прилягання до черевної або грудної стінки.(мал.10) Слабкі перкуторні удари (або штрихові рухи по шкірі подушечкою пальця) наносять по тілу від місця зіткнення з ним стетоскопа в напрямку до краю досліджуваного органа. Поки перкуторні удари наносять у межах органа, перкуторний звук чутний ясно, як тільки перкусія виходить за межі органа, звук різко слабшає або зникає.
Мал.. .10 Положення рук лікаря при аускультативній перкусії
Залежно від сили удару, що наноситься, розрізняють сильну (голосну, глибоку), слабку (тиху, поверхневу) і середню перкусію. Сильною перкусією визначають глибоко розташовані органи і тканини (ущільнення або порожнина в легені на відстані 5-7 см від грудної стінки); середньою – відносну тупість серця і печінки; тихою – межі абсолютної тупості серця і печінки, легенів і селезінки, невеликих плевральних ексудатів і поверхнево розташованих ущільнень легенів. Найтихішу (мінімальну) перкусію роблять настільки слабкими ударами, що виникаючий при цьому звук перебуває на порозі сприйняття вухом, одержала назву граничної перкусії. Її застосовують для більш точного визначення абсолютної тупості серця.