4.6.2. Перкусія печінки

Пальпаторно визначити розміри печінки не представляється можливим. Якщо печінка виходить за межі реберної дуги, це ще не означає, що вона збільшена, тому що це може бути обумовлено опущенням печінки. Тому пальпація печінки обов'язково повинна супроводжуватися її перкусією.

Перкусію печінки проводять із метою визначення межі і розмірів печінки, використовуючи розходження у звуках, отриманих при перкусії різних по щільності органів і тканин. Печінка - щільний орган, позбавлений повітря, при перкусії дає тупий звук, а навколишня її легеня (зверху) і шлунок і кишечник (знизу) – відповідно легеневий і тимпанічний звуки. З огляду на те, що верхній край печінки схований у глибині грудної клітки під правою легенею, виділяють межі відносної і абсолютної тупості печінки. Верхня межа щодо тупості печінки відповідає верхньому краю печінки, прикритому краєм правої легені, а абсолютної тупості – верхньому краю печінки, що безпосередньо прилягає до грудної і черевної стінки. Нижня межа печінки відповідає нижньому краю самої печінки.

В клінічній практиці межі абсолютної тупості (верхню і нижню) визначають двома способами: 1) за методом Василенка з визначенням нижньої межі абсолютної тупості печінки за Образцовим-Стражеско і 2) перкусія печінки за Курловим. В обох випадках перкусію печінки проводять в положенні хворого лежачи, використають тиху перкусію.

Перкусія печінки за методом Василенка. Дана перкусія припускає визначення верхньої і нижньої межі абсолютної тупості печінки. Верхня межа абсолютної тупості відповідає положенню нижнього краю правої легені і визначається за загальними правилами топографічної перкусії, використовуючи тиху перкусію. Так, верхню межу печінки визначають по загальноприйнятих умовних лініях грудної клітки, перкутуючи зверху вниз до появи тупого звуку над печінкою і по кожній лінії роблять оцінку по краї пальца-плесиметра, зверненого до ясного легеневого звуку.рис 135

В нормі верхня межа абсолютної тупості печінки розташована:

– по l.parasternalis dextra – по верхньому краї VI ребра;

– по l.medioclavicularis dextra – VI ребра;

– по l.axillaris anterior dextra – VII ребра.

Нижню межу абсолютної тупості печінки визначають за Образцовим-Стражеско: перкусію проводять зправа наліво по l.axillaris anterior dextra, l.medioclavicularis dextra, l.parasternalis dextra, l. mediana anterior і l. parasternalis sinistra. Палец-плесиметр розташовують паралельно і нижче (нижче рівня пупка) передбачуваної межі нижнього краю печінки і перкутують в напрямку від рівня пупка догори до появи межі переходу тимпанічного звуку в абсолютно тупий і роблять оцінки по краю пальца-плесиметра, зверненого до більше голосного тимпанічного звуку (рис. 4. ). Для визначення нижньої межі печінки ліворуч палец-плесиметр ставлять перпендикулярно краю лівої реберної дуги на рівні VIII-IX ребер і перкутують вправо під краєм реберної дуги до місця переходу тимпанічного звуку (простір Траубе) у тупий.

В нормі нижня межа абсолютної тупості печінки у хворого з нормостенічною формою грудної клітки проходить:

– по l.axillaris anterior dextra – по X ребру,

– по l.medioclavicularis dextra – по нижньому краї правої реберної дуги,

– по l.parasternalis dextra – на 2 см нижче краї правої реберної дуги,

– по l. mediana anterior – на 3-6 см нижче мечоподібного відростка (на границі верхньої і середньої третини відстані між пупком і мечоподібним відростком),

– по l. parasternalis sinistra – по лівому краї реберної дуги.

Рис. 135 Схема перкусії печінки при визначення верхньої (1) і нижньої (2) меж абсолютної тупості печінки (Василенко В. X, Гребенев А. Л., 1982).

Перкусія печінки за Курловим

Розміри печінки можна визначити за Курловим припускає визначення верхньої й нижньої меж абсолютної тупості печінки. Спочатку перкутують зверху вниз по правій середньоключичній лінії до печінкової тупості і ставлять 1-у точку по краю пальця-плесиметра, зверненого до ясного легеневого звуку. Потім по тій же лінії перкутують, знизу від рівня пупка нагору до появи тупого звуку (2-га точка). Третю точку знаходять, опустивши перпендикуляр з 2-ої точки на передню серединну лінію (у основі мечоподібного відростка). Далі перкутують по передній серединній лінії від пупка нагору до притуплення (4-та точа). Нарешті, визначають розміри лівої частки печінки, для чого перкутують по лівій реберній дузі в напрямку до 3-ої точки до зміни тимпанічного звуку на тупий (5-та точка).рис 136, 137

Рис. 137 Перкусія печінки за Курловим: визначення меж абсолютної тупості:

б, в – верхньої і нижньої по серединно-ключичній лінії; м, д – нижньої і верхньої по серединній лінії; е –нижньої по лівій реберній дузі.

Розміри печінки за Курловим в нормі: 9 х 8 х 7±1-2 см, де

9±1-2 см – відстань між 1-ою і 2-ою точками, розміри правої частки печінки,

8±1-2 см – відстань між 3-ою і 4-ою точками, розміри середньої частки печінки, 7±1-2 см – відстань між 3-ою і 5-ою точками, довжина лівої частки печінки.

Рис. 136 Схема перкусії печінки (за Курловим):

1 точка – перкутують зверху вниз по правій серединно-ключичній лінії до печінкової тупості; 2 точка – перкутують по тій же лінії, алеі знизу від рівня пупка нагору до появи печінкової тупості; 3 точка – проводитися перпендикуляр з 1-ої точки на передню серединну лінію (в основі мечоподібного відростка); 4 точка – перкутують по передній серединній лінії від пупка нагору назустріч 3-ій точці; 5 точка – перкутують по лівій реберній дузі назустріч 3-ій точці до появи тупого печінкового звуку.

Положення нижнього краю печінки й у нормі може бути різним залежно від форми грудної клітки, конституції людини, але це відбивається в основному лише на рівні його положення по передній серединній лінії. В осіб з астенічною конституцією нижній край печінки розташовується трохи нижче, а у осіб з гіперстеничною – вище, ніж у нормостеників, але це в основному стосується лише межі, що розташовується по передній серединній лінії. Зсув нижнього краю печінки вниз на 1-1,5 см відзначається у вертикальному положенні хворого.

При збільшенні печінки межа розташування її нижнього краю вимірюється в сантиметрах від реберної дуги і мечоподібного відростка.

Визначення перкуторних меж печінки і її розмірів має діагностичне значення. Однак, зсув верхньої межі (нагору або вниз) частіше пов'язане із позапечінковими змінами (високе або низьке стояння діафрагми, піддіафрагмальний абсцес, пневмоторакс, ексудативный плеврит). Тільки при ехінококозі і раку печінки верхня її межа може зміщатися догори. Зсув догори нижньої межі печінки свідчить про зменшення її розмірів, але може спостерігатися при метеоризмі, асциті, що відтискують печінку догори. Найчастіше відзначається збільшення печінки донизу в результаті різних патологічних процесів (гепатит, цироз, рак, ехінококоз, застій крові при серцевій недостатності та ін.).

Раптова поява тимпаніту в ділянці, де зазвичай вислухується тупий звук від печінки (зникнення печінкової тупості) спостерігається при перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки з виходом газу в черевну порожнину.

Зміни меж печінки можуть бути обумовлені змінами самої печінки або положенням діафрагми внаслідок патології грудної або черевної порожнини.

Діагностичне значення зміни меж печінки:

а) зміщення верхньої межі догори, а нижньої донизу спостерігається при ехінококозі печінки, значних пухлинах, абсцесах печінки;

б) зміщення нижнього краю печінки донизу (гепатити, гостра правошлуночкова недостатність);

в) зміщення нижнього краю печінки догори (атрофічна стадія цирозу печінки).

Зміни верхньої межі печінки:

– зміщення догори:

а) зморщення правої легені, ущільнення правої легені (пневмонія, рак, правобічний гідроторакс);

б) піддіафрагмальний абсцес, метеоризм, пневмоперітонеум, асцит, пухлина черевної порожнини, вагітність;

– зміщення донизу:

а) низьке стояння діафрагми;

б) емфізема легенів, правосторонній пневмоторакс;

в) ентероптоз.

Зміна нижньої межі печінки:

– зміщення догори:

а) високе стояння діафрагми (метеоризм, асцит, пухлини черевної порожнини, вагітність);

б) зміни самої печінки (цироз);

– зміщення донизу:

а) зміни печінки (гепатити, застійна печінка, гостра печінкова недостатність);

б) у астеніків.