- •Харків 2010
- •Розділ 1 Введення в клініку внутрішніх хвороб
- •1.1. Роль і місце пропедевтики внутрішньої медицини серед клінічних дисциплін терапевтичного профілю
- •Історія становлення пропедевтики внутрішньої медицини
- •Мудров Матвій Якович
- •Захар'їн Григорій Антонович
- •Б откін Сергій Петрович
- •О строумов Олексій Олександрович
- •О бразцов Василь Парменович
- •К урлов Михайло Георгійович
- •Яновський Феофіл Гавриїлович
- •Кончаловський Максим Петрович
- •Ланг Георгій Федорович
- •Стражеско Микола Дмитрович
- •Шкляр Борис Соломонович
- •М'ясников Олександр Леонідович
- •Г убергРиЦ Марк Мойсійович
- •Малая Любов Трохимівна
- •Методи обстеження хворого
- •Загальноклінічні методи обстеження при внутрішніх хворобах
- •Характеристика перкуторних звуків
- •Класифікація перкусії
- •1.3. Суб’єктивне дослідження хворого
- •1.3.1 Розпит хворого
- •1.3.2. Схема історії хвороби
- •IV. Розпит по органам і системам
- •V. Анамнез захворювання
- •Органи кровообігу
- •Органи травлення
- •VIII. План обстеження хворого
- •IX. Результати додаткових досліджень
- •X. Обґрунтування клінічного діагнозу.
- •XI. План лікування.
- •Контрольні питання
- •1.4. Об’єктивне дослідження хворого. Загальний огляд
- •Топографічна анатомія поверхні тіла людини
- •1.4.1. Оцінка загального стану хворого
- •1.4.3. Положення хворого
- •1.4.4. Постава
- •1.4.5. Хода
- •1.3.6. Обличчя хворого
- •Діагностичне значення обличчя хворого
- •1.4.7. Статура
- •1.4.8. Конституціональний тип
- •1.4.9. Шкірні покриви
- •Шкірні елементи
- •Тургор і еластичність шкіри
- •Вологість шкіри
- •Деривати шкіри
- •Набряки
- •1.3.10. Підшкірно-жирова клітковина.
- •1.3.11. Лімфатична система
- •1.3.12. М'язова система
- •1.3.13. Опорно-рухова система.
- •1.5. Огляд окремих частин тіла.
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 2 методи дослідження бронхо-легеневої системи Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи
- •Анатомія органів дихання
- •Фізіологія дихання
- •2.1 .Розпит хворого
- •Клінічна семіотика кашлю
- •Диференціальна діагностика болю у грудній клітці і його семіологічне значення
- •2.2. Фізикальні методи дослідження
- •2.2.1. Загальний огляд
- •Вимушене положення хворого
- •2.2.2. Огляд грудної клітки
- •Статичний огляд
- •Динамічний огляд
- •2.2.3. Пальпація грудної клітки
- •Контрольні питання
- •2.2.4. Перкусія легенів
- •Особливості перкуторних звуків при патології органів дихання
- •Топографічна перкусія легенів
- •Методика проведення топографічної перкусії:
- •Контрольні питання
- •2.2.5. Аускультація легенів
- •Зміна основних дихальних шумів
- •Зміна везикулярного дихання
- •Побічні дихальні шуми
- •Контрольні питання
- •2.3. Лабораторні методи дослідження
- •Патологічні елементи та включення в мокротинні
- •Морфологічні елементи мокротиння
- •Патологічні комплекси і включення
- •Дослідження промивних вод і плевральної рідини.
- •2.4. Інструментальні методи дослідження
- •Легеневі об’єми
- •Показники вентиляції легенів
- •Показники бронхіальної прохідності
- •Додаткові інструментальні методи діагностики
- •Неінвазивні методи дослідження
- •Інвазивні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 3 методи дослідження серцево-судинної системи анатомія, фізіологія Серцево-судинної системи
- •3.1. Розпит хворого
- •3.2. Фізикальні методи дослідження
- •3.2.1. Загальний огляд
- •3.2.2. Огляд передсерцевої ділянки
- •3.2.3. Пальпація передсерцевої ділянки
- •КонтролЬні питання
- •3.2.4. Перкусія серця
- •Контрольні питання
- •3.2.5. Аускультація серця
- •Посилення гучностi першого тону
- •Послаблення гучностi першого тону текс
- •Рiзна гучнiсть першого тону
- •Акцент другого тону над аортою
- •Послаблення гучностi другого тону над аортою
- •Акцент другого тону над легеневою артерією
- •Послаблення гучностi другого тону над легеневою артерією
- •Зменшення гучностi першого тону
- •Зміна кількості тонів серця
- •I другого (б) тонiв серця.
- •Серцеві ритми, обумовлені появою додаткових тонів
- •Серцеві шуми
- •Диференційно-діагностична характеристика внутрішнь серцевих органічних шумів
- •Місце найкращого вислуховування внутрішньосерцевих шумів
- •Проведення внутрішньосерцевих шумів
- •Особливості внутрішньосерцевих шумів
- •Діагностика вад серця при наявності декількох внутрішньосерцевих шумів
- •Функціональні шуми при аускультації серця
- •Контрольні питання
- •3.2.6. Дослідження периферичних судин
- •Загальний огляд
- •Огляд судин
- •Пальпація судин
- •Аускультація судин
- •3.2.7. Вимірювання Дослідження артеріального тиску
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Функціональні особливості провідної системи:
- •Особливості біоелектричних явищ у міокарді
- •Принцип реєстрації екг
- •Відведення по Небу
- •Техніка реєстрації екг
- •Електрофізіологічні механізми формування електрокардіограми
- •План аналізу електрокардіограми
- •Методика аналізу електрокардіограми
- •Алгоритм електрокардіографічної діагностики
- •Синусовий: зубець р – постійної форми, амплітуди, тривалості, полярності, розташовується перед кожним комплексом qrs. Несинусовий:
- •Аналіз зубців і інтервалів у нормі та патології
- •Електрокардіограма при гіпертрофії різних відділів міокарда Гіпертрофія правого передсердя
- •Гіпертрофія лівого передсердя
- •Гіпертрофія обох передсердь
- •Диференціальна діагностика гіпертрофій лівого і правого передсердь
- •Гіпертрофія правого шлуночка
- •Гіпертрофія лівого шлуночка
- •Гіпертрофія обох шлуночків
- •Електрокардіограма при ішемічній хворобі серця Електрокардіограма при різних стадіях ушкодження міокарду і стадія – ішемія
- •Загальні ознаки інфаркту міокарда
- •Локалізація інфаркту міокарда
- •Електрокардіограма при аневризмі серця
- •Електрокардіограма при стенокардії
- •Аритмії серця Класифікація аритмій серця
- •Порушення автоматизму синусового вузла (номотопні аритмії)
- •Підвищення автоматизму ектопічних водіїв ритму
- •Ектопічні (гетеротопні) аритмії, викликані підвищенням збудливості міокарду
- •Порушення провідності
- •Синдроми передчасного збудження шлуночків
- •Ехокардіографічне дослідження
- •Метод ехокардіографічного обстеження
- •Основні розрахункові показники ехокардіограми (м-режим)
- •Діагностичні можливості ехокардіографії
- •Критерії ЕхоКг-діагностики різних захворювань Набуті вади серця
- •1. Мітральна недостатність
- •2. Мітральний стеноз
- •3. Аортальна недостатність
- •4. Аортальний стеноз
- •5. Недостатність Тристулкова
- •6. Тристулковий стеноз
- •7. Недостатність клапану легеневої артерії
- •8. Стеноз устя легеневої артерії.
- •Ішемічна хвороба серця (іхс)
- •Інфаркт міокарду
- •Дилятаційна кардіоміопатія
- •Гіпертрофічна кардіоміопатія
- •Пролапс мітрального клапана
- •Рухома міксома (тромб) лівого передсердя
- •Ексудативний перикардит
- •Констриктивний перикардит
- •Легенева гіпертензія
- •Артеріальна гіпертензія
- •Допплер-ехокардіографія
- •Катетеризація серця
- •Ангіокардіографія
- •Коронарографія
- •Радіонуклідні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •22. Визначення швидкісних параметрів клапанного апарата серця і міокарду дозволяє вивчити метод:
- •23. Для визначення і і іі тонів при реєстрації фонокардіограми необхідно:
- •24. При визначенні на ехокардіограмі зменшення просвіту правого і лівого шлуночка, зниження швидкості раннього діастолічного спадіння передньої мітральної стулки ми діагностуємо:
- •РОзділ 4 методи дослідження системи травлення Анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту
- •4.1. Розпит хворого
- •Класифікація абдомінальних болів
- •Блювота
- •Симптоматика кровотечі з різних відділів травного тракту.
- •Причини закрепів
- •4.2. Фізікальні методи дослідження
- •4.2.1. Загальний огляд
- •Обличчя хворого
- •Огляд порожнини рота
- •4.2.2. Огляд живота
- •4.2.3. Пальпація живота
- •Поверхнева пальпація живота
- •Глибока пальпація живота
- •4.2.4. Перкусія живота
- •4.2.5.Аускультація живота
- •4.3. Лабораторні методи дослідження
- •Дослідження шлункового вмісту
- •Дослідження молочної кислоти
- •Внутрішньошлункова рН-метрія
- •Клінічний аналіз калу
- •Макроскопічне дослідження
- •Хімічне дослідження
- •Мікроскопічне дослідження
- •Дослідження калу на найпростіші і гельмінти
- •Біохімічне дослідження
- •4.4. Інструментальні методи дослідження Ендоскопічний метод дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки
- •Ультразвукове дослідження підшлункової залози
- •Рентгенологічне дослідження
- •Контрольні питання
- •Анатомо-фізіологічні особливості гепатобіліарної системи
- •Фізіологія гепатобіліарної системи
- •4.5. Розпит хворого
- •Особливості анамнезу:
- •4.6. Фізікальні методи дослідження
- •4.6.1. Загальний огляд
- •4.6.2. Перкусія печінки
- •4.6.3. Пальпація печінки
- •Характеристика печінки:
- •4.6.4. Перкусія селезінки
- •4.6.5. Пальпація селезінки (за методом Образцова-Стражеска)
- •4.6.6. Пальпація жовчного міхура
- •4.7. Лабораторні методи дослідження
- •Біохімічне дослідження крові
- •Протромбіновий індекс
- •Тимолова проба
- •Визначення загального холестерину
- •Визначення β-ліпопротеїдів
- •Визначення білірубіну в сироватці крові
- •Жовчні пігменти в сечі
- •Визначення ферментів
- •Дуоденальне зондування
- •Фізичні властивості жовчі
- •Мікроскопічне дослідження жовчі
- •Біохімічне дослідження жовчі
- •4.8. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 5 Методи дослідження нирок і сечовивідної системи
- •Функції нирок. Виділяють такі функції нирок:
- •5.1. Розпит хворого
- •5.2. Фізикальні методи дослідження
- •5.2.1. Зовнішній огляд
- •5.2.2. Пальпація нирок
- •5.2.3. Пальпація сечового міхура
- •5.2.4. Перкусія сечового міхура
- •5.3. Лабораторні методи дослідження Клінічний аналіз сечі
- •Клінічне значення ниркової протеїнурії
- •Мікроскопічне дослідження сечового осаду
- •Елементи організованого осаду сечі
- •Плаский епітелій.
- •Додаткові елементи організованого осаду сечі
- •Елементи неорганізованого осаду сечі
- •Елементи осаду сечі, які рідко зустрічаються
- •Спеціальні методи дослідження осаду сечі
- •Клінічний аналіз крові
- •5.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 6 Методи дослідження Системи крові
- •Органи кровотворення
- •Морфологія і фізіологія клітин периферичної крові
- •Формені елементи крові
- •6.1. Розпит хворого
- •Обличчя хворого:
- •Об'єктивне дослідження внутрішніх органів і систем
- •6.3. Лабораторні методи дослідження
- •Еритроцити і гемоглобін
- •Дослідження кісткового мозку
- •Дослідження лімфатичних вузлів
- •Дослідження селезінки
- •Іммуноферментні методи дослідження гемопоетичних клітин
- •Цитогенетичні методи
- •Методи дослідження патогенезу анемій
- •6.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Відповіді на тест-контроль
- •Бібліографія
4.2.5.Аускультація живота
Аускультації є цінним методом при одночасній пальпації і перкусії органів черевної порожнини.
В нормі у здорової людини над черевною порожниною можна вислухати перистальтику кишечника у вигляді перистальтичних шумів. Це шуми виникають при перистальтиці порожнистих органів черевної порожнини, що містять гази і рідину; вони звичайно слабкі і на відстані не чутні. Однак, через 4-7 годин після їжі в правій клубовій ділянці стетоскопом можна вислухати перистальтичні шуми у вигляді булькаючого звуку, що виникають при переході вмісту кишечника через баугинієву заслінку.
При патологічних станах можна вислухати такі зміни кишкових шумів:
– посилення перистальтики у вигляді голосного гурчання спостерігається при неврозах, порушення вегетативної регуляції, кишкової непрохідності з посилення перистальтики вище звуження; ентеритах і ентероколітах (за рахунок рідкого вмісту і прискореної евакуації);
– зникнення кишкової перистальтики в результаті паралічу кишкової мускулатури (перитоніт, парез кишечника);
– шум тертя очеревини вислуховується внаслідок тертя листків очеревини під час дихальної екскурсії (гострий гепатит, холецистит. спленіт) .
4.3. Лабораторні методи дослідження
До основних методів дослідження, що дозволяють виявити і підтвердити патологію шлунково-кишкового тракту відносять лабораторні (аналіз шлункового вмісту, рН-метрію, клінічний аналіз калу) і інструментальні (ендоскопічне, ультразвукове і рентгенологічне) дослідження.
Дослідження шлункового вмісту
Мета дослідження:
– оцінити секреторну, моторну, кислотоутворюючу, ферментоутворюючу функції шлунка;
– оцінити тип шлункової секреції;
– оцінити ефективність проведеного лікування.
В даний час для дослідження секреторної функції шлунка використовуються такі методи:
– фракційне багатомоментне дослідження шлункового вмісту з подальшим його аналізом;
– внутрішньошлункова рН-метрія за допомогою тонкого зонда особливої конструкції.
Фракційне багатомоментне дослідження г шлункового вмісту роблять за допомогою тонкого зонда, зовнішній діаметр якого 3-4 мм і внутрішній – 1,5-2 мм, довжина 1 м. Один внутрішній кінець зонда заокруглений і має два бічних отвори для аспірації шлункового вмісту. Для орієнтування місця перебування зонда в шлунку на його зовнішній поверхні проставлені мітки.
Протипоказання для проведення зондування шлунка:
– тяжкий загальний стан;
– старечий вік (більше 70 років);
– недавня шлункова кровотеча;
– варикозне розширення вен стравоходу;
– аневризма аорти;
– високі цифри артеріального тиску;
– тяжке органічне ураження серцево-судинної системи.
Методика проведення багатомоментного фракційного зондування. Дослідження проводять натще. Хворого саджають на кушетку. Витяг шлункового вмісту роблять за допомогою тонкого зонда. Заокруглений кінець зонда пропускають глибоко в зів, і хворий заковтує його. До виступаючого з рота вільного кінця зонда приєднують шприц об’ємом 20 см3 або вакуумну установку, за допомогою якої одержують першу порцію шлункового вмісту і поміщують у пробірку (порція натще). Потім протягом години через кожні 15 хвилин одержують 4 порції шлункового вмісту і розміщають його в окремі пробірки. Дослідження цих порцій дає уявлення про базальну секрецію.
Наступний етап проведення методики полягає в одержанні шлункового вмісту в умовах стимуляції залозистого апарата шлунка. В якості подразників секреції шлунка використовують гістамін, пентагастрін. Уніфікованим парентеральним подразником визнаний гістамін. При субмаксимальній стимуляції фосфат гістаміну вводять підшкірно з розрахунку 0,01 мг на 1 кг маси обстежуваного. При максимальній стимуляції (за Кеєм) дозу фосфату гістаміну збільшують до 0,04 мг на 1 кг маси обстежуваного. У випадку виникнення побічних реакцій необхідно ввести антигістамінні препарати. Після введення гістаміну кожні 15 хвилин протягом 1 години одержують шлунковий вміст в окремі пробірки. Дослідження цих порцій дає уявлення про стимульовану секрецію. Необхідно домагатися максимально повного витягу шлункового вмісту для одержання достовірних результатів, в зв'язку з цим перевага віддається вакуум-установці.
Дослідження шлункового дозволяє визначити фізичні властивості, а також включає хімічне і мікроскопічне дослідження.
Фізичні властивості шлункового вмісту полягають у визначенні кількості шлункового вмісту, його запаху, кольору і консистенції.
Кількість шлункового вмісту виміряється в порціях, отриманих натще, в базальних умовах і після введення парентерального подразника. Підсумовування порцій, отриманих за 1 годину, одержало назву годинна напруга шлункової секреції. Натще в здорових людей виділяється 50 мл шлункового вмісту, годинна напруга базальної секреції 50-100 мл, стимульованої секреції 100-140 мл.
Зміна кількості шлункового вмісту має діагностичне значення. Якщо натще шлункового вмісту визначається більше, ніж в нормі, це свідчить про гіперсекрецію (гастрит, виразкова хвороба) або уповільнену евакуацію в дванадцятипалу кишку. Невелика кількість годинної напруги шлункового вмісту – ознака зниження секреторної функції або прискореної евакуації.
Запах шлункового вмісту в нормі відсутній або злегка кислий. Гнилісний запах виникає при гнитті білків (при застійних явищах в результаті стенозу воротаря, розпаді ракової пухлини), при зниженні концентрації соляної кислоти і утворенні продуктів бродіння – масляна, оцтова, молочна кислоти.
Колір. Нормальний шлунковий вміст безбарвний або злегка сіруватий. При наявності у хворого дуодено-гастрального рефлюкса домішка жовчі забарвлює його в жовтий відтінок. Присутність крові в шлунку змінює колір шлункового вмісту з червоного на коричневий в залежності від кількості крові і ступеня кислотності середовища.
Консистенція. В нормі шлунковий вміст рідкий, консистенція залежить від слизу, що у невеликій кількості є фізіологічною складовою частиною шлункового вмісту. Велика кількість слизу свідчить про наявність гастриту. Слиз у вигляді грубих грудок може бути з порожнини рота, носоглотки. У вмісті шлунка натще іноді визначають залишки неперетравленої з'їденої напередодні їжі, що вказує на порушення евакуаційної функції, обумовлене стенозом воротаря (рак, що рубцюється, виразка дванадцятипалої кишки).
Хімічне дослідження шлункового вмісту дозволяє судити про кислотоутворюючу функцію і полягає у визначенні загальної кислотності (суми всіх кислих валентностей шлунка), вільної соляної (у вигляді дисоційованих іонів водню та хлору), зв'язаної соляної (що знаходиться в зв'язку з білковими молекулами) і молочної кислот.
Методика дослідження кислотоутворюючої функції шлунка. Дослідження проводять шляхом титрування шлункового вмісту 0,1н розчином їдкого натру в присутності індикаторів: фенолфталеїна (в кислому середовищі безбарвний, в лужному – забарвлюється в рожевий колір), диметіламідоазобензола (в присутності вільної соляної кислоти забарвлюється в яскраво-червоний колір, при її відсутності – має жовтогарячий або жовтувато-рожевий колір).
Хід визначення: до 5 мл шлункового вмісту кожної порції натще, базальної і стимульованої секреції додають 1-2 краплі індикаторів фенолфталеїна і диметіламідоазобензола і титрують 0,1 н розчином їдкого натру. Кількість лугу, що пішла на титрування від первісного рівня до рівня при переході фарбування в жовтувато-рожевий колір, відповідає змісту вільної соляної кислоти. Кількість лугу, що пішла на титрування від початкового рівня до рівня при встановленні стійкого рожевого кольору, складає загальну кислотність. При розрахунку всі отримані показники множать на 20, тому що кислотність виражають в умовних титраційних одиницях – по кількості мл 0,1 Н розчину їдкого натру, витраченого на титрування 100 мл шлункового вмісту. Визначають показники кислотності в порції натще, в умовах базальної і стимульованої секреції шляхом одержання середнього арифметичного з чотирьох порцій. Нормальні показники кислотності приведені в таблиці 4.19.
Таблиця 4.19
Нормативи шлункової секреції після стимуляції
Секреторні показники |
Види секреції |
|||
Натще |
Базальна |
Субмаксимальна стимуляція гістаміном |
Максимальна стимуляція гістаміном |
|
Годинна напруга (мл) |
до 50 |
50-100 |
100-140 |
180-200 |
Загальна HCl (ммоль/л) |
до 40 |
40-60 |
80-100 |
100-120 |
Вільна HCl (ммоль/л) |
до 20 |
20-40 |
65-85 |
90-100 |
Дебіт-година загальної HCl (ммоль/л) |
до 2 |
1,5-5 |
8-14 |
18-26 |
Дебіт-година вільної HCl (ммоль/л) |
до 1 |
1-4 |
6-12 |
16-24 |
Підвищені цифри кислотності (гіперацидітас) характерні для виразкової хвороби, хронічного гастриту з підвищеною кислотоутворюючою функцією.
Знижені (гіпоацидітас) – для гастриту зі зниженою кислотоутворюючою функцією.
Відсутність вільної соляної кислоти (ахлоргідрія) може служити ознакою атрофічного процесу слизової оболонки шлунка (гастрит, рак).
Більш об'єктивним показником, що відображує кислотоутворюючу функцію шлунка, є абсолютна кислотна продукція за одиницю часу, здебільшого за 1 годину (дебіт-година). Розрізняють дебіт-годину вільної соляної кислоти і дебіт-годину загальної соляної кислоти. Дебіт-годину (Д-Г) виражають у милімолях і обчислюють за формулою:
, де
Д – дебіт-година HCl (ммоль/л);
V – об’єм порції шлункового вмісту (мл);
Е – концентрація HCl (ммоль/л).
Число додатків у формулі дорівнює числу порцій шлункового вмісту, отриманого за час дослідження (при розрахунку Д-Г їх чотири). Підсумовують показники загальної кислотної продукції в період базальної секреції – basal acid output (BAO), при субмаксимальній стимуляції гістаміном – submaximal asid output (SAO). Якщо у хворого низькі показники кислотності, йому показана максимальна стимуляція гістаміном. Загальну кислотність в цих умовах позначають як maximal acid output (MAO). Показники МАО знаходяться в залежності від маси обкладкових клітин і побічно відбивають морфологічний стан слизової оболонки шлунка, тому цей вид дослідження одержав назву «біохімічна біопсія» шлунка.