4.2.3. Пальпація живота

Пальпація є основним методом дослідження живота і органів черевної порожнини.

Правила та умови проведення пальпації живота:

– пальпацію бажано проводити натще та після спорожнювання кишечника;

– у приміщенні повинне бути тепло, тихо;

– положення хворого – лежачи на спині на твердій кушетці без подушки, руки вільно розташовані уздовж тулуби; ноги злегка зігнуті в колінах для кращого розслаблення м'язів передньої черевної стінки; дихання рівне, неглибоке;

– лікар знаходиться праворуч попереду від хворого, обличчям до нього, спостерігає за виразом обличчя хворого при пальпації; при необхідності – відволікати увагу хворого розмовою;

– руки лікаря повинні бути чистими, теплими і сухими, нігті коротко обстрижені; пальпація проводиться плавними, м'якими рухами;

– перед початком дослідження лікар з'ясовує наявність і локалізацію болю, щоб пальпувати цю ділянку в останню чергу.

Основні види пальпації живота: поверхнева (орієнтована, порівняльна і проникаюча) і глибока (бімануальна, білатеральна, проникаюча, балотуючи) пальпація. Кожна пальпація має свою мету і особливості методики проведення.

Поверхнева пальпація живота

Мета пальпації. Метою пальпації є визначення:

– наявності болісності черевної стінки або її окремих ділянок;

– резистентності черевної стінки і наявності м'язової напруги – «м'язового захисту»;

– розходження (діастаз) прямих м'язів живота;

– наявності різних утворень як у черевній стінці (набряк, ліпома, грижове випинання, пухлина), так у черевній порожнині (скупчення вільної рідини, газів, збільшення внутрішніх органів, масивні пухлини);

– болісних точки (Мак-Бурнея, Ленца, Кера) і специфічні симптоми ураження органів черевної порожнини (подразнення очеревини – симптом Щьоткіна-Блюмберга, Менделя та інші).

Методика пальпації. При дослідженні живота хворий повинен дихати спокійно через рот. При поверхневій пальпації лікар кладе праву руку плиском на поверхню живота хворого і злегка зігнутими II-V пальцями проводять плавне неглибоке (не більше 2-3 см) занурення їх у черевну порожнину. Орієнтовну пальпацію проводять у напрямку проти годинникової стрілки, починаючи з лівої клубової ділянки (рис. ), при цьому тільки дистальні фаланги пальців лікаря здійснюють легкий тиск на черевну стінку, а долоня цієї ж руки виконує функцію аналізатора, тобто оцінює реакцію черевної стінки на її подразнення. Потім аналогічним рухом руки лікар проводить порівняльну пальпацію, порівнюючи властивості черевної стінки на симетричних ділянках: лівої з правою клубовою, правої з лівою бічною, ліве з правим підребер'ям, а далі власне епігастральної, мезогастральної і гіпогастральної ділянок (послідовність пальпації показана на рисунку 122 ).

Якщо хворий скаржиться на біль в одній з ділянок, то пальпацію починають із ділянок, більше віддалених від болісної зони, що пальпують в останню чергу.

а б

Рис. 122 Послідовність проведення поверхневої пальпації живота:

а – орієнтовна; б – порівняльна.

У здорової людини передня черевна стінка м'яка, податлива і безболісна.

Болісність черевної стінки при поверхневій пальпації може визначатися над органом патологічним процесом або при запаленні очеревини. Підвищена чутливість шкіри (гіпералгезія шкіри) може з'являтися при захворюваннях органів черевної порожнини, що не супроводжуються запаленням очеревини. Вона є наслідком вісцеросенсорного рефлексу.

При патологічних станах може з'явитися резистентність черевної стінки і м'язова її напруга ("defense musculaire" – м'язовий захист).

Резистентність черевної стінки – відчуття опору черевної стінки пальпуючим пальцям; визначається при запальному процесі у глибоко розташованих органах черевної порожнини без залучення до патологічного процесу очеревини (при апендициті – у точці Мак-Бурнея і Ленца, холециститі – у точці Кера, виразці дванадцятипалої кишки – пілородуоденальній ділянці), а також при скупченні вільної рідини в черевній порожнині, метеоризмі.

М'язова напруга (("defense musculaire") визначається у випадку переходу запального процесу з органів черевної порожнини на очеревину, особливо парієтальну. Локальна м'язова напруга може визначається при місцевому перитоніті (гострий апендицит, гострий холецистит), тоді як загальна м'язова напруга свідчить про наявність дифузного перитоніту (прорив виразки шлунка, перфорація жовчного міхура).

Диференціювати резистентність і м'язову напругу допомагають такі ознаки:

– резистентність виникає і виявляється лише при пальпації, непостійна і може зникати; а м'язова напруга існує постійно;

– при м'язовій напрузі тонус (опір) черевної стінки набагато більше виражений, ніж при резистентності, досягаючи іноді кам'яної твердості («дошкоподібний живіт» при прориві виразки шлунка);

– при м'язовій напрузі поверхнева пальпація супроводжується різким болем, чого не спостерігається при резистентності.

Сильне рефлекторне скорочення м'язів черевного преса, не пов'язане з подразненням або запаленням очеревини, може з'явитися при туберкульозному менінгіті, під час нападу свинцевої кольки, при правці.

Розходження прямих м'язів живота (діастаз) виявляють, попросивши хворого, який перебуває в положенні лежачи на спині, підняти голову, притиснувши підборіддя до грудної клітки. При наявності діастазу м'язів в ділянці білої лінії живота між двох валиків напружених м'язів з'явиться поглиблення, що визначається візуально і пальпаторно (двома пальцями правої руки проводять по білій лінії живота від мечоподібного відростка до пупка – наявність відстані між напруженими прямими м'язами живота вказує на їхнє розходження).

Проникаюча пальпація дозволяє виявити болісність при натисненні так званих «болісних точок»:

– епігастральна – під мечоподібним відростком; болісність при натисненні в цій точці характерна для гастриту, виразки шлунка;

– пілородуоденальна – на середині бісектриси правого верхнього кута, утвореного перетином взаємоперпендикулярних ліній, проведених через пупок; болісність характерна для виразки пілоричного відділу шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки;

– точка Мейо-Робсона розташована симетрично пілородуоденальній точці ліворуч; болісність характерна для панкреатиту;

– точка Мак-Бернея розташована праворуч на межі зовнішньої і середньої третини лінії, що з'єднує spina iliaca anterior superior з пупком; болісність характерна для апендициту (рис. 123 );

– точка Ленца розташована на межі правої і середньої третини лінії, що з'єднує spina iliaca anterior superior обох сторін; болісність характерна для апендициту (мал.123 );

– точка Кера розташована на перетині зовнішнього краю правого прямого м'яза живота і реберної дуги, відповідає проекції жовчного міхура; болісність характерна для холециститу (рис 123 ).

Рис. 123 Проекція больових точок черевної стінки:

а – точка Керра; б – проекція пілоричного відділу шлунка, в – точка Мак-Бурнея; г – точка Ленца.

обозначения111

Основні симптоми, що виявляються при пальпації живота, наведені в таблиці .

Таблиця

Основні симптоми, що виявляються при пальпації живота

Симптом Щьоткіна-Блюмберга	Посилення болю в момент швидкого відведення руки, що пальпує, від черевної стінки	Перитоніт
Симптом Менделя	Обмежена болісність при легкій пальцевій перкусії в пілородуоденальній ділянці	Виразкова хвороба шлунка і дванадцяти-палої кишки
Симптом Оппенховського	Болісність при натисненні на остисті відростки VIII-X грудних хребців	Виразкова хвороба шлунка
Симптом Георгіївського Мюссі-	Біль при натисненні між ніжками m.sternocleidomastoideus	Холецистит, піддіафраг-мальний абсцес
Симптом Захар'їна	Біль при постукуванні або натисненні на ділянку проекції жовчного міхура	Холецистит
Симптом Кера	Болісність при вдиху при пальпації правої підреберної ділянки	Холецистит
Симптом Курвуазьє	Збільшений розтягнутий жовчний міхур у хворих на механічну жовтяницю	Закупорка загальної жовчної протоки (каменем, пухлиною)
Симптом Ортнера	Біль при постукуванні ребром долоні по правій реберній дузі	Захворювання печінки і жовчного міхура
Симптом Мерфі	Великий палець лівої руки помістити в місці проекції жовчного міхура, інші – по краю реберної дуги. При вдиху – гострий біль під великим пальцем	Гострий холецистит

Визначення симптому подразнення очеревини (симптом Щьоткіна-Блюмберга): після повільного натиснення на черевну стінку швидко відсмикують пальпуючи руку, при позитивному симптомі в момент відведення руки біль різко підсилюється. Поява або посилення зазначеного болю обумовлено раптовим скороченням очеревини у відповідь на її подразнення при пальпації і свідчить про розвиток перитоніту.

Визначення вільної рідини в черевній порожнині (асциту). В основі діагностики асциту лежить мінливість результатів дослідження залежно від положення хворого, тому основною умовою визначення вільної рідини в черевній порожнині є дослідження хворого в трьох положеннях: стоячи, лежачи на спині і на боці.

Основні способи визначення наявності вільної рідини в черевній порожнині: візуальний, пальпаторний (симптом флуктуації), перкуторний і діагностичний парацентез.

Візуальний спосіб визначення асциту полягає в огляді живота хворого у вертикальному та горизонтальному положеннях. У положенні хворого стоячи живіт збільшений, «відвислої форми» (за рахунок скупчення рідини в нижніх відділах), пупок нерідко випнутий, а в положенні лежачи – живіт сплощується за рахунок переміщення вільної рідини в бічні відділи живота («жаб'ячий живіт»). При метеоризмі форма живота не змінюється, а при ожирінні – зміна форми менш виражена.

Пальпаторний спосіб визначення симптому флуктуації: долоню лівої руки прикладають праворуч до бічної поверхні живота, а пальцями правої руки наносять короткі поштовхоподібні рухи перпендикулярно лівої бічної поверхні живота хворого. При наявності в черевній порожнині великої кількості вільної рідини ліва рука ясно відчуває коливальні рухи черевної стінки, викликані рухом рідини в черевній порожнині відповідно поштовхам пальців правої руки – позитивний симптом флуктуації (рис 124 ).

а б

Рис. 124 Визначення симптому флуктуації (а) і диференціальна діагностика з ожиріння (б).

Аналогічні коливання черевної стінки можна одержати і при ожирінні. Для відмінності асциту від ожиріння просять асистента надавити ребром долоні на білу лінію живота: при наявності вільної рідини в черевній порожнині – симптом флуктуації позитивний, а при ожирінні поширення коливань підшкірно-жирової клітковини перериваються долонею асистента по білій лінії живота і не досягають правої половини черевної стінки (симптом флуктуації негативний).

Перкуторный спосіб визначення асциту полягає в перкусії живота у вертикальному і горизонтальному положеннях. В положенні хворого стоячи при перкусії по серединній лінії живота у верхніх відділах визначається тимпанічний звук, а в нижніх – тупий звук, обумовлений скупченням вільної рідини. В положенні лежачи на спині при перкусії від пупка до бічних відділів спостерігається зміна перкуторного звуку від тимпанічного над пупковою ділянкою до тупого звуку над бічними відділами живота (мал. 125 ). При метеоризмі не залежно від положення хворого над всією поверхнею живота визначається чіткий тимпанічний звук.

а б

Рис. 125 Перкуторний спосіб визначення асциту:

а – положення стоячи; б – положення лежачи.