- •Харків 2010
- •Розділ 1 Введення в клініку внутрішніх хвороб
- •1.1. Роль і місце пропедевтики внутрішньої медицини серед клінічних дисциплін терапевтичного профілю
- •Історія становлення пропедевтики внутрішньої медицини
- •Мудров Матвій Якович
- •Захар'їн Григорій Антонович
- •Б откін Сергій Петрович
- •О строумов Олексій Олександрович
- •О бразцов Василь Парменович
- •К урлов Михайло Георгійович
- •Яновський Феофіл Гавриїлович
- •Кончаловський Максим Петрович
- •Ланг Георгій Федорович
- •Стражеско Микола Дмитрович
- •Шкляр Борис Соломонович
- •М'ясников Олександр Леонідович
- •Г убергРиЦ Марк Мойсійович
- •Малая Любов Трохимівна
- •Методи обстеження хворого
- •Загальноклінічні методи обстеження при внутрішніх хворобах
- •Характеристика перкуторних звуків
- •Класифікація перкусії
- •1.3. Суб’єктивне дослідження хворого
- •1.3.1 Розпит хворого
- •1.3.2. Схема історії хвороби
- •IV. Розпит по органам і системам
- •V. Анамнез захворювання
- •Органи кровообігу
- •Органи травлення
- •VIII. План обстеження хворого
- •IX. Результати додаткових досліджень
- •X. Обґрунтування клінічного діагнозу.
- •XI. План лікування.
- •Контрольні питання
- •1.4. Об’єктивне дослідження хворого. Загальний огляд
- •Топографічна анатомія поверхні тіла людини
- •1.4.1. Оцінка загального стану хворого
- •1.4.3. Положення хворого
- •1.4.4. Постава
- •1.4.5. Хода
- •1.3.6. Обличчя хворого
- •Діагностичне значення обличчя хворого
- •1.4.7. Статура
- •1.4.8. Конституціональний тип
- •1.4.9. Шкірні покриви
- •Шкірні елементи
- •Тургор і еластичність шкіри
- •Вологість шкіри
- •Деривати шкіри
- •Набряки
- •1.3.10. Підшкірно-жирова клітковина.
- •1.3.11. Лімфатична система
- •1.3.12. М'язова система
- •1.3.13. Опорно-рухова система.
- •1.5. Огляд окремих частин тіла.
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 2 методи дослідження бронхо-легеневої системи Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи
- •Анатомія органів дихання
- •Фізіологія дихання
- •2.1 .Розпит хворого
- •Клінічна семіотика кашлю
- •Диференціальна діагностика болю у грудній клітці і його семіологічне значення
- •2.2. Фізикальні методи дослідження
- •2.2.1. Загальний огляд
- •Вимушене положення хворого
- •2.2.2. Огляд грудної клітки
- •Статичний огляд
- •Динамічний огляд
- •2.2.3. Пальпація грудної клітки
- •Контрольні питання
- •2.2.4. Перкусія легенів
- •Особливості перкуторних звуків при патології органів дихання
- •Топографічна перкусія легенів
- •Методика проведення топографічної перкусії:
- •Контрольні питання
- •2.2.5. Аускультація легенів
- •Зміна основних дихальних шумів
- •Зміна везикулярного дихання
- •Побічні дихальні шуми
- •Контрольні питання
- •2.3. Лабораторні методи дослідження
- •Патологічні елементи та включення в мокротинні
- •Морфологічні елементи мокротиння
- •Патологічні комплекси і включення
- •Дослідження промивних вод і плевральної рідини.
- •2.4. Інструментальні методи дослідження
- •Легеневі об’єми
- •Показники вентиляції легенів
- •Показники бронхіальної прохідності
- •Додаткові інструментальні методи діагностики
- •Неінвазивні методи дослідження
- •Інвазивні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 3 методи дослідження серцево-судинної системи анатомія, фізіологія Серцево-судинної системи
- •3.1. Розпит хворого
- •3.2. Фізикальні методи дослідження
- •3.2.1. Загальний огляд
- •3.2.2. Огляд передсерцевої ділянки
- •3.2.3. Пальпація передсерцевої ділянки
- •КонтролЬні питання
- •3.2.4. Перкусія серця
- •Контрольні питання
- •3.2.5. Аускультація серця
- •Посилення гучностi першого тону
- •Послаблення гучностi першого тону текс
- •Рiзна гучнiсть першого тону
- •Акцент другого тону над аортою
- •Послаблення гучностi другого тону над аортою
- •Акцент другого тону над легеневою артерією
- •Послаблення гучностi другого тону над легеневою артерією
- •Зменшення гучностi першого тону
- •Зміна кількості тонів серця
- •I другого (б) тонiв серця.
- •Серцеві ритми, обумовлені появою додаткових тонів
- •Серцеві шуми
- •Диференційно-діагностична характеристика внутрішнь серцевих органічних шумів
- •Місце найкращого вислуховування внутрішньосерцевих шумів
- •Проведення внутрішньосерцевих шумів
- •Особливості внутрішньосерцевих шумів
- •Діагностика вад серця при наявності декількох внутрішньосерцевих шумів
- •Функціональні шуми при аускультації серця
- •Контрольні питання
- •3.2.6. Дослідження периферичних судин
- •Загальний огляд
- •Огляд судин
- •Пальпація судин
- •Аускультація судин
- •3.2.7. Вимірювання Дослідження артеріального тиску
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Функціональні особливості провідної системи:
- •Особливості біоелектричних явищ у міокарді
- •Принцип реєстрації екг
- •Відведення по Небу
- •Техніка реєстрації екг
- •Електрофізіологічні механізми формування електрокардіограми
- •План аналізу електрокардіограми
- •Методика аналізу електрокардіограми
- •Алгоритм електрокардіографічної діагностики
- •Синусовий: зубець р – постійної форми, амплітуди, тривалості, полярності, розташовується перед кожним комплексом qrs. Несинусовий:
- •Аналіз зубців і інтервалів у нормі та патології
- •Електрокардіограма при гіпертрофії різних відділів міокарда Гіпертрофія правого передсердя
- •Гіпертрофія лівого передсердя
- •Гіпертрофія обох передсердь
- •Диференціальна діагностика гіпертрофій лівого і правого передсердь
- •Гіпертрофія правого шлуночка
- •Гіпертрофія лівого шлуночка
- •Гіпертрофія обох шлуночків
- •Електрокардіограма при ішемічній хворобі серця Електрокардіограма при різних стадіях ушкодження міокарду і стадія – ішемія
- •Загальні ознаки інфаркту міокарда
- •Локалізація інфаркту міокарда
- •Електрокардіограма при аневризмі серця
- •Електрокардіограма при стенокардії
- •Аритмії серця Класифікація аритмій серця
- •Порушення автоматизму синусового вузла (номотопні аритмії)
- •Підвищення автоматизму ектопічних водіїв ритму
- •Ектопічні (гетеротопні) аритмії, викликані підвищенням збудливості міокарду
- •Порушення провідності
- •Синдроми передчасного збудження шлуночків
- •Ехокардіографічне дослідження
- •Метод ехокардіографічного обстеження
- •Основні розрахункові показники ехокардіограми (м-режим)
- •Діагностичні можливості ехокардіографії
- •Критерії ЕхоКг-діагностики різних захворювань Набуті вади серця
- •1. Мітральна недостатність
- •2. Мітральний стеноз
- •3. Аортальна недостатність
- •4. Аортальний стеноз
- •5. Недостатність Тристулкова
- •6. Тристулковий стеноз
- •7. Недостатність клапану легеневої артерії
- •8. Стеноз устя легеневої артерії.
- •Ішемічна хвороба серця (іхс)
- •Інфаркт міокарду
- •Дилятаційна кардіоміопатія
- •Гіпертрофічна кардіоміопатія
- •Пролапс мітрального клапана
- •Рухома міксома (тромб) лівого передсердя
- •Ексудативний перикардит
- •Констриктивний перикардит
- •Легенева гіпертензія
- •Артеріальна гіпертензія
- •Допплер-ехокардіографія
- •Катетеризація серця
- •Ангіокардіографія
- •Коронарографія
- •Радіонуклідні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •22. Визначення швидкісних параметрів клапанного апарата серця і міокарду дозволяє вивчити метод:
- •23. Для визначення і і іі тонів при реєстрації фонокардіограми необхідно:
- •24. При визначенні на ехокардіограмі зменшення просвіту правого і лівого шлуночка, зниження швидкості раннього діастолічного спадіння передньої мітральної стулки ми діагностуємо:
- •РОзділ 4 методи дослідження системи травлення Анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту
- •4.1. Розпит хворого
- •Класифікація абдомінальних болів
- •Блювота
- •Симптоматика кровотечі з різних відділів травного тракту.
- •Причини закрепів
- •4.2. Фізікальні методи дослідження
- •4.2.1. Загальний огляд
- •Обличчя хворого
- •Огляд порожнини рота
- •4.2.2. Огляд живота
- •4.2.3. Пальпація живота
- •Поверхнева пальпація живота
- •Глибока пальпація живота
- •4.2.4. Перкусія живота
- •4.2.5.Аускультація живота
- •4.3. Лабораторні методи дослідження
- •Дослідження шлункового вмісту
- •Дослідження молочної кислоти
- •Внутрішньошлункова рН-метрія
- •Клінічний аналіз калу
- •Макроскопічне дослідження
- •Хімічне дослідження
- •Мікроскопічне дослідження
- •Дослідження калу на найпростіші і гельмінти
- •Біохімічне дослідження
- •4.4. Інструментальні методи дослідження Ендоскопічний метод дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки
- •Ультразвукове дослідження підшлункової залози
- •Рентгенологічне дослідження
- •Контрольні питання
- •Анатомо-фізіологічні особливості гепатобіліарної системи
- •Фізіологія гепатобіліарної системи
- •4.5. Розпит хворого
- •Особливості анамнезу:
- •4.6. Фізікальні методи дослідження
- •4.6.1. Загальний огляд
- •4.6.2. Перкусія печінки
- •4.6.3. Пальпація печінки
- •Характеристика печінки:
- •4.6.4. Перкусія селезінки
- •4.6.5. Пальпація селезінки (за методом Образцова-Стражеска)
- •4.6.6. Пальпація жовчного міхура
- •4.7. Лабораторні методи дослідження
- •Біохімічне дослідження крові
- •Протромбіновий індекс
- •Тимолова проба
- •Визначення загального холестерину
- •Визначення β-ліпопротеїдів
- •Визначення білірубіну в сироватці крові
- •Жовчні пігменти в сечі
- •Визначення ферментів
- •Дуоденальне зондування
- •Фізичні властивості жовчі
- •Мікроскопічне дослідження жовчі
- •Біохімічне дослідження жовчі
- •4.8. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 5 Методи дослідження нирок і сечовивідної системи
- •Функції нирок. Виділяють такі функції нирок:
- •5.1. Розпит хворого
- •5.2. Фізикальні методи дослідження
- •5.2.1. Зовнішній огляд
- •5.2.2. Пальпація нирок
- •5.2.3. Пальпація сечового міхура
- •5.2.4. Перкусія сечового міхура
- •5.3. Лабораторні методи дослідження Клінічний аналіз сечі
- •Клінічне значення ниркової протеїнурії
- •Мікроскопічне дослідження сечового осаду
- •Елементи організованого осаду сечі
- •Плаский епітелій.
- •Додаткові елементи організованого осаду сечі
- •Елементи неорганізованого осаду сечі
- •Елементи осаду сечі, які рідко зустрічаються
- •Спеціальні методи дослідження осаду сечі
- •Клінічний аналіз крові
- •5.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 6 Методи дослідження Системи крові
- •Органи кровотворення
- •Морфологія і фізіологія клітин периферичної крові
- •Формені елементи крові
- •6.1. Розпит хворого
- •Обличчя хворого:
- •Об'єктивне дослідження внутрішніх органів і систем
- •6.3. Лабораторні методи дослідження
- •Еритроцити і гемоглобін
- •Дослідження кісткового мозку
- •Дослідження лімфатичних вузлів
- •Дослідження селезінки
- •Іммуноферментні методи дослідження гемопоетичних клітин
- •Цитогенетичні методи
- •Методи дослідження патогенезу анемій
- •6.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Відповіді на тест-контроль
- •Бібліографія
Діагностика вад серця при наявності декількох внутрішньосерцевих шумів
Вада серця, що проявляється ураженням однойменного клапана і отвору, називається комбінованою.
Вада серця, що проявляється ураженням різних клапанів і отворів, називається складною.
Можливо також сполучення складної і комбінованої вади.
Діагностика вад серця при вислуховуванні однойменного шуму над різними клапанами (рис. 68).
Рис. 68. Варіанти проведення шумів:
А –шум максимальної гучності на верхівці серця, котрий спадає в напрямку до II міжребер’я праворуч – мітральна недостатність.
Б – шум максимальної гучності в II міжребер’ї праворуч, котрий убуває в напрямку верхівки серця – аортальний стеноз.
В – шум максимальної гучності на верхівці серця та ІІ міжребер'ї праворуч, котрий спадає в напрямку точки Боткіна-Ерба (БЕ) – мітральна недостатність і аортальний стеноз.
Можливі такі варіанти вад серця при наявності вислуховування декількох внутрішньо серцевих шумів (табл. 3.39).
Таблиця 3.39
Діагностика вад серця при наявності декількох внутрішньосерцевих шумів
Шуми |
Систолічний і діастолічний |
Або систолічний, або діастолічний |
||
Точки вислухо-вування |
Одна |
Декілька |
Декілька |
|
Варіанти сполучення вад |
Складний |
Комбінований |
Комбінований |
Одна вада із проведенням шуму |
Вади серця |
Мітральна недостатність і мітральний стеноз Аортальна недостатність і аортальний стеноз |
Мітральна недостатність і аортальний стеноз
Аортальний і мітральний стеноз |
Мітральна недостатність і аортальний стеноз
Мітральний стеноз і аортальна недостатність |
Аортальна недостатність з проведенням шуму в точку Боткіна-Ерба і на верхівку серця |
Діференціально-діагностичні ознаки внутрішньо серцевих органічних шумів надано в таблиці 3.40.
Функціональні шуми при аускультації серця
Функціональні внутрішньосерцеві шуми можуть виникати вторинно при ураженні клапанного апарата серця в результаті зниження тонусу міокарда і розтягання порожнини одного з шлуночків, що призводить до збільшення діаметра отвору (табл. 3.41).
При клапанних вадах можуть виникати функціональні діастолічні шуми:
– при аортальній недостатності на верхівці вислуховується функціональний пресистолічний шум Флінта. Утворюється в результаті відносного стенозу мітрального отвору за рахунок підняття стулок мітрального клапана струмом крові при регургітації через вустя аорти.
– при мітральному стенозі і вираженій легеневій гіпертензії на легеневій артерії вислуховується функціональний діастолічний шум Грехема-Стіла, обумовлений різким розширенням вустя легеневої артерії внаслідок підвищення тиску в малому колі кровообігу.
Функціональні серцеві шуми вислуховуються при вираженій анемії, при значному прискоренні кровотоку, при гіперкінетичному типі кровообігу, у хворих з тиреотоксикозом, лихоманкою, нервовим порушенням. В останні роки описують акцидентальні шуми, обумовлені наявністю додаткових (аномальних, помилкових, «сліпих») хорд в порожнині серця. Функціональні шуми, як правило, є систолічними, частіше вислуховуються на верхівці серця, над легеневою артерією, непостійні, змінюють свій характер в залежності від положення тіла, не проводяться, не супроводжуються змінами тонів серця.
Таблиця 3.40
Діференційно -діагностичні ознаки внутрішньосерцевих органічних шумів
Локалізація |
Відношень-ня до фаз серцевої діяльності |
Тембр |
Характер |
Тривалість |
Проведення |
Тони серця |
Вада |
Верхівка серця |
Систолі-ний |
М'який дуючий |
Спадаючий Рівномірний |
Короткий Пансистолічний |
Пахвова ділянка |
I тон на верхівці ослаблений, акцент ІІ тону над легеневою артерією |
Мітральна недостатність |
Верхівка серця |
Діастолі-ний |
М'який |
Спадаючий
Наростаючий |
Протодіасто-лічний Пресистоліч-ний Пандіастоліч-ний |
Не проводиться |
I тон на верхівці посилений, акцент ІІ тону над легеневою артерією |
Мітральный стеноз |
ІІ міжре-бер'я праворуч |
Систолі-ний |
Грубий рокітливий |
Нарастаючо-спадаючий (ромбовидний) |
Пансистоліч-ний |
Підключична, сонна артерії, міжлопатко-вий простір |
I тон на верхівці ослаблений, ІІ тон над аортою ослаблений |
Аортальний стеноз |
ІІ міжребер'я праворуч |
Діастолі-ний |
Нагадує шум пилки |
Спадаючий |
Протодіасто-лічний |
Точка Боткина-Ерба |
I тон на верхівці ослаблений, ІІ тон над аортою ослаблений |
Аортальна недостатність |
Таблиця 3.41
Функціональні шуми м'язової (відносної) недостатності
Вада |
Місце вислуховування |
Шум |
Механізм виникнення |
Мітральна
Аортальна |
Ніжній частина грудини, в місці прикреплення мечоподібного відростка Верхівка серця |
Систолічний шум від-носної недостатності тристулкового клапана Систолічний шум від-носної мітральної недостатності |
Дилатація правого шлуночка
Дилатація лівого шлуночка |
Позасерцеві шуми: шум тертя перикарда і плевроперикардіальніе шуми (табл. 3.42).
Таблиця 3.42
Діагностичне значення шуму тертя перикарда
Механізм утворення |
Патологічні стани |
Наявність на поверхні вісцерального і париєтального листків перикарда: а) фібрину б) пухлинних утворень в) кристалів сечовини г) надмірної сухості перикарда д) асептичного запалення |
сухий перикардит первинне або метастатичне ураження перикарда уремія холера постінфарктний синдром Дресслера |
Плевроперикардіальний шум тертя виникає при запаленні плеври, що безпосередньо прилягає до перикарда.
З метої діфереціальної діагностики поза серцевих шумів необхідно звертати увагу на локалізацію та умови посилення звучання (табл. 3.43).
Таблиця 3.43
Диференціальні відмінності позасерцевих шумів
Характеристики |
Шум тертя перикарда |
Плевроперикардіальний шум |
Локалізація звучання |
Абсолютна тупість серця. Може змінюва-ти звучність і локалізацію в різних фазах діяльності серця |
Ліва межа абсолютної тупості. Змінює інтенсивність у різних фазах дихання, нерідко поєднюється із шумом тертя плеври |
Умови поси-лення звучання |
При нахилі тулуба вперед, при натисканні стетоскопом на грудну клітку |
При глибокому вдиху |