1.3.13. Опорно-рухова система.

Основними методами дослідження опорно-рухової системи системи є огляд і пальпація. При оглядізвертають увагу на розвиток кістяка, відповідність його статі та віку, наявність видимих деформацій (викривлень, стовщень, переломів). Виявити незначну деформацію кісток і їхню болісність можна тільки при пальпації. Зміни з боку кісткової системи мають діагностичне значення в клініці внутрішніх хвороб, тому що є частими симптомами:

–ендокринних захворювань (акромегалія, гіперпаратиреоз, хондродистрофія, євнухоїдизм);

– гіпо- і авітамінозів (рахіт);

– інфекційних хвороб (туберкульоз, сифіліс);

– захворювань крові (В₁₂-дефіцитна анемія, анемія Мінковського-Шофара, лейкози, істинна поліцітемія, мієломна хвороба, лімфогранулематоз);

– онкологічних захворювань (саркома, метастази в кістки);

– уродженої патології (деформація грудної клітки, «вовча паща», «заяча губа»).

Порушення пропорцій кістяка:

а) надмірне розростання периферичних кісток кінцівок (пальців рук, ніг), черепа (збільшення надбрівних дуг, скулових кісток, нижньої щелепи) характерно для акромегалії;

б) карликовість, укорочення кінцівок при звичайній довжині тулуба з деформацією нижніх кінцівок і хребта характерна для хондродистрофії (вроджене порушення ендохондриального остеогенезу)( кол.мал. VI,2 );

в) високий зріст з надмірно довгими кінцівками в сполученні з арахнодактилією характерний для синдрому Марфана, євнухоїдизму (кол.мал VI,3).

Деформація кісткової системи у вигляді викривлень і патологічних переломів як правило обумовлена гормональною дисфункцією і порушенням обміну речовин, спостерігається при:

– хворобі Реклінгхаузена (остеодистрофія паратиреоїдна, загальний фіброзно-кістозний остит) характеризується атрофією і фіброзним переродженням кісток з утворенням в них порожнин внаслідок втрати кістяком значної кількості солей кальцію, виникає при гормональноактивній пухлині паращитовидних залоз;

– хворобі Іценка-Кушинга, гіперкортіцизм характеризується ураженням кісткової системи у вигляді остеопорозу (osteoporosis, від грец. оsteon – кістка, poros – пора, отвір) – дистрофії кісткової тканини з її деструкцією (разпад кісткових пластинок) і утворення порожнин в кісткових структурах. Явище гормонального остеопорозу можна спостерігати в літніх людей у вигляді викривлення хребта в грудному або поперековому відділі;

– в осіб літнього і похилого віку деформація кістяка частіше обумовлена розвитком остеомаляції (osteomalacia від грец. osteon – кістка, malakia – м'якість) – розм'якшення кісток із подальшою деформацією внаслідок декальцинації кісткової тканини при порушенні гормональної рівноваги.

Деформація черепа може спостерігатися при перенесеному рахіті («квадратна голова»), анемії Мінковського-Шофара («баштовий череп»), мієломній хворобі (локальне розм'якшення черепа, що супроводжується болем) ( кол.мал. VIІ, 1 );

.Деформація грудної клітки зустрічається при рахіті (кілеподібна грудна клітка або «курячі груди» з наявністю рахітичних чіток – стовщення в місцях переходу ребер у реберні хрящі), сирінгомієлії (човнувата грудна клітка), вродженої патології (воронкоподібна грудна клітка або «груди шевця»).

Зміни з боку нижніх кінцівок можна спостерігати при перенесеному рахіті (Х-подібні ноги), сифілісі (О-подібні ноги або «шаблеподібні гомілки»); при розвитку сифілітичного періоститу, характерне горбисте стовщення і болісність гомілок.

Туберкульозне ураження кісткової системи виявляється у вигляді гематогенного остеомієліту, що розвивається в епіфізах кісток, з утворенням свіщових ходів, з періодичним виділенням з них гнію.

Болісність кісток при пальпації або постукуванні по них молоточком і схильність до патологічних переломів – типові симптоми ураження кісткової системи при захворюваннях крові (В₁₂-дефіцитна анемія, лейкози, еритремія, мієломна хвороба, лімфогранулематоз). Для мієломної хвороби, рідше лімфогранулематозу, характерні ураження пласких кісток (черепа, грудини, ребер), різкий біль при натисканні на тіло грудини, IV-V ребра, гомілки, іноді хребців. Крім того, болісність і нерівність кісток із патологічними переломами можуть бути обумовлені метастатичним ураженням кісткової системи.

Дослідження хребта. В нормі хребет людини має 4 фізіологічних вигини: шийний – опуклістю вперед (шийний лордоз); грудний – опуклістю назад (грудний кіфоз); поперековий – опуклістю вперед (поперековий лордоз); крижо-куприковий – опуклістю назад (крижовий кіфоз).

Форма хребта визначається конституціональними особливостями, поставою, розвитком м'язової системи, а також залежить від впливу факторів зовнішнього середовища, особливо у дітей і підлітків. Наприклад, нерізкий виражений кіфоз грудного відділу спостерігається у сутулих людей; помірно виражений сколіоз – при неправильному сидінні за партою (шкільний сколіоз) або в осіб, які довго займаються канцелярською роботою (професійний сколіоз). В осіб літнього віку часто розвивається дугоподібний кіфоз, обумовлений зморщюванням і атрофією міжхребцевих дисків, зниженням тонусу прямих м'язів спини, явищами остеопорозу на тлі гормональної дисфункції в період клімаксу.

При вираженій деструкції хребта внаслідок туберкульозного спондиліту в грудному відділі формується горб.(кол.мал. VI.4). Значний сколіоз може виникнути внаслідок перенесеного рахіту, полімієліту, сирінгомієлії, рідше при зморщюванні однієї з легенів після поранення, оперативного втручання або плевриту.

Порушення рухливості хребта, обумовлене больовим синдромом, спостерігається при розповсюдженому остеохондрозі, іноді ускладненому грижею Шморля, метастатичному ураженні хребта, його травмою тощо.

Тугорухомість, а тяжких випадках, повна нерухомість хребта, обумовлена зрощенням хребців («бамбуковий хребет») спостерігається при анкілозируючому спондилоартриті (хвороба Бєхтєрєва).

Дослідження суглобів проводиться шляхом огляду і пальпації в такій послідовності: починаючи із симетричних суглобів верхніх, потім нижніх кінцівок, після чого обстежують суглоби голови, шиї, хребта. При огляді звертають увагу на їхні розміри, форму (конфігурацію), стан навколишніх тканин (колір шкіри над суглобами). За допомогою пальпації уточнюють стан навколишніх тканин (температура, набряклість), виявляють болісність, хрускіт при русі і наявність рідини в суглобі. Важливе значення для діагностики має оцінка функцій суглобів: активні і пасивні рухи, їхній обсяг і амплітуда.

Збільшення суглобів зі зміною їхньої конфігурації (згладженість контурів), біль при пальпації і русі, місцевий набряк, гіперемія і гіпертермія в порівнянні із симетричним суглобом вказує на гостре запалення (гострий артрит, в тому числі специфічний – сифілісі, обмінно-дистрофічний – подагра). Іноді припухлість в ділянці суглобів може бути обумовлена ураженням присуглобових тканин (бурсит, періартрит). Значне збільшення розміру суглоба пальпаторно дозволяє знайти флуктуацію, що вказує на присутність ексудату в суглобовій порожнині.

Деформація суглобів з порушенням їхньої рухливості, що супроводжується болем, а також хрускотом (чутним на відстані або виявленим пальпаторно), спостерігається при хронічних артритах, ревматоїдному артриті, деформуючому артриті, артрозах.

Зазначені зміни, як правило обумовлені: а) кістковими розростаннями і деструкцією суглобних кінців кісток або суглобних поверхонь хрящів, розвитком анкілозів; б) грубими змінами синовіальних оболонок і періартріальних тканин.

Зміни шкіри над суглобами може вказувати на гостре запалення:

– розповсюджена гіперемія з чіткими контурами яскраво-червоного кольору на великих пальцях стоп характерна для подагричного артриту;

– малиново-червоний колір з безбольовим набряком є типовим для псоріатичного артриту;

– гіперпігментація шкіри над ураженими суглобами є несприятливою ознакою ревматичного поліартриту.

З урахуванням поширеності ураження суглобів розрізняють: моноартрити (ураження одного суглоба) – туберкульоз, гонорея, гоноартрит; поліартрити (ураження декількох суглобів) – ревматизм, ревматоїдний артрит, анкілозіруючий спондилоартрит (хвороба Бєхтєрєва).

Важливе діагностичне значення мають не тільки характер зміни суглобів, але і їх локалізація:

– летучий характер ураження великих суглобів з явищами запалення без деформації характерен для ревматизму;

– ураження великих суглобів часто спостерігається при артритах і артрозах;

– симетричне ураження дрібних суглобів, що супроводжується почуттям скутості ранком і розвитком деформації характерне для ревматоїдного артриту;

– ураження суглобів хребта з порушенням його рухливості типове для хвороби Бєхтєрєва;

– моноартрит – для туберкульозу, гонореї, травматичного артриту;

– моноартрит перших плюсневих пальців стоп зі стовщенням дистальних фаланг і змінами шкіри над ними характерний для подагри;

– гострі поліартрити з вираженим періартікулярним і внутрішньосуглобним набряком характерні для колагенозів (системний червоний вовчак, вузликовий періартериїт).

Клінічне значення має дослідження рухів в суглобах: активні – виконуються хворим самостійно згідно інструкції лікаря; пасивні – проводить сам лікар.

Одночасне порушення активних і пасивних рухів, обумовлене болем, свідчить про ураження самих суглобів (артрити, артрози).

Обмеження активних але збереження пасивних рухів може спостерігатися при порушенні іннервації і кровопостачанні суглобів, в ослаблених тяжких хворих з порушеннями свідомості.