Контрольні питання

1. Діагностичне значення огляду передсерцевої ділянки

2. Верхівковий поштовх, його характеристика. Діагностичне значення зміни його локалізації, сили та площі

3. Серцевий поштовх і його діагностичне значення

4. Передсерцева та епігастральна пульсація, їх діагностичне значення

5. Діагностичне значення перкусії серця

6. Визначення відносної і абсолютної меж серця

7. Конфігурація серця: мітральна, аортальна, «трапецієподібна», їх характеристика і діагностичне значення

3.2.5. Аускультація серця

Аускультація серця – це об'єктивний метод, заснований на вислуховуванні звукових явищ, які виникають під час діяльності серця.

План дослідження:

– ритм серцевої діяльності;

– частота серцевих скорочень;

– тони серця (звучність, тембр);

– наявність роздвоєнь, додаткових тонів;

– наявність шумів серця.

Для правильної оцінки даних аускультації необхідно знати місця проекції клапанів серця на грудну стінку і стандартні точки вислуховування серця (рис. 50, табл. 3.21).

Рис. 50. Проекція клапанів серця на грудну стінку

і стандартні точки аускультації:

Клапани: М – мітральний, А – аортальний, Л – легеневий, Т – тристулковий; 1, 2, 3, 4 – стандартні точки аускультації, 5 – точка Боткіна-Ерба.

Таблиця 3.21

Проекція клапанів серця на грудну стінку і стандартні точки аускультації

Клапан	Мітральний	Аортальний	Легеневий	Тристулковий
Місця проекції	Прикріплення III ребра до грудини ліворуч	Посередині грудини на рівні при-кріплення III ребер право-руч і ліворуч	II міжребер’я на 1-1,5 см назовні від краю грудини ліворуч	На середині від-стані між місцем при-кріплення до грудини III ребра ліворуч і V ребра праворуч
Точки аускуль-тації	1 Верхівка серця	2 II міжребер’я праворуч від грудини	3 II міжребе-р’я ліворуч від грудини	4 Основа мечо-подібного відростка

Для аналізу звукових явищ, пов'язаних з діяльністю аортального клапана, запропонована п'ята додаткова точка вислуховування Боткіна-Ерба, що знаходиться ліворуч від грудини, в місці прикріплення III-IV ребер (рис. 50).

В нормі при аускультації серця визначаються два тони. Перший тон (I) утворюється під час систоли, другий тон (II) утворюєься під час діастоли (рис. 51, рис. 13.11).

С_1,2

С_3,4

Д_1,2

С_5,6 Д3_,4

С_7,8 а б в

С Д

I тон II тон I тон

Рис. 51. Компоненти I і II тонів:

С – систола; компоненти I тону: С_1,2 – передсердні, С_3,4 – клапанні, С_5,6 – м'язові, С_7,8 – судинні. D – діастола; компоненти II тону: D_1,2 – клапанні, D_3,4 – судинні. а – протодіастола, б –мезодіастола, в – пресистола.

Перший тон складається з чотирьох парних компонентів: напруги передсердь при скороченні – передсердний компонент; коливання стулок атріовентрикулярних клапанів в період їхнього закриття – клапанний компонент; коливання міокарда в період скорочення шлуночків – м'язовий компонент; коливання початкових відділів аорти і легеневої артерії в період вигнання крові – судинний компонент.

Другий тон складається з двох парних компонентів: коливання півмісячних клапанів аорти і легеневої артерії в період їхнього закриття – клапанний компонент; коливання стінок судин – судинний компонент.

Перший тон з короткою паузою складають систолу, другий тон з довгою паузою – діастолу. Діастола підрозділяється на протодіастолу, мезодіастолу, пресистолу. Обидва тони можна вислухати над всією ділянкою серця, але звучність їх міняється в залежності від близькості розташування клапанів, що беруть участь в утворенні першого чи другого тонів.

Аускультацію серця проводять в стандартних точках. Необхідно визначити І і ІІ тони серця за допомогою таких ознак: відношення до паузи серця, взаємозв’язок з верхівковим поштовхом та пульсом на сонній артерії. Необхідно звернути увагу на відносну тривалість та характер звучання кожного з тонів.

При правильному ритмі серцевої діяльності відрізнити перший і другий тон можна по певних ознаках (табл. 3.22).

Таблиця 3.22

Розпізнавальні ознаки I і II тонів серця

Основний критерій	I тон	II тон
Відношення до паузи серця Тривалість Взаємозв'язок з верхівковим поштовхом Взаємозв'язок з пульсом сонних артерій	Виникає після великої паузи 0,09-0,12 с Збігається Збігається	Виникає після малої паузи 0,05-0,07 с Виникає після верхівкового поштовху Не збігається

У фізіологічних умовах, крім першого і другого тонів серця, можна вислухати ще третій і четвертий тон.

Третій тон, обумовлений коливаннями, що з'являються при швидкому пасивному наповненні шлуночків кров'ю з передсердь під час діастоли серця, виникає через 0,12-0,15 сек від початку другого тону. Третій тон тихий, низькочастотний, краще вислуховується при безпосередній аускультації, реєструється за допомогою фонокардіографії. Цей тон часто зустрічається у здорових осіб і осіб з високим серцевим викидом.

Ритм серцевої діяльності. В нормі вислуховуються постійні тимчасові інтервали між I і II, II і I тонами, сталість у співвідношенні гучності тонів у різних точках вислуховування. При порушенні цієї закономірності діяльність серця аритмічна.

Частота серцевих скорочень (ЧСС) в нормі 60-80 за хвилину. Частота більш 90 за хвилину визначається як тахікардія, менш 60 за хвилину – брадикардія.

Аналіз тонів серця полягає у визначенні звучності і тембру. Звучність тонів залежить від ряду факторів (табл. 3.23).

Таблиця 3.23

Фактори, що впливають на звучність тонів серця

Фактори	Тони
	I	II	I+II
1. Місце вислуховування 2. Стан атріовентрикулярних клапанів 3. Скорочувальна функція шлуночків 4. Об'єм наповнення кров'ю шлуночків 5. Швидкість скорочення шлуночків 6. Стан півмісячних клапанів аорти і легеневої артерії 7. Стан початкової частини аорти 8. Тиск у великому, малому колі кровообігу 9. Властивості провідного середовища 10. Властивості прилеглих до серця органів	+ + + + +	+ + + + +	+ + +

Звучність тонів у фізіологічних умовах залежить від місця вислуховування (рис. 52, табл. 3.20).

У першій і четвертій точках вислуховування перший тон гучніше другого I >II, у другій і третій точках – другий тон гучніше першого I <II, гучність другого тону над аортою і легеневою артерією в нормі однакова II₂ = II₃.

1. Верхiвка серця 3. Друге мiжребер'я

лiворуч

Мiтральний клапан Легеневий клапан

I > II I <II

I II I II

2.Друге мiжребер'я 4. Основа мечоподiбного

праворуч вiдростка

Аортальний клапан Тристулковий клапан

I < II I > II II₂ = II₃

тони серця тони серця

І ІІ

Рис. 52. Спiввiдношення гучностi тонiв серця в точках аускультацiї.

Примітка послід

При деяких фізіологічних і патологічних станах змінюється гучність тонів. Зміна гучності тонів може виявлятися посиленням або ослабленням одного чи обох тонів. (табл. 3.24; 3.25).

Таблиця 3.24

Посилення гучності обох тонів (у всіх точках вислуховування)

ПРИЧИНИ
Фізіологічні	Патологічні
Тонка грудна стінка Нервова збудженість Важка м'язова робота	Тиреотоксикоз Зморщування країв легень Запальне ущільнення легеневих країв Підвищення температури тіла

Таблиця 3.25

Ослаблення гучності обох тонів (у всіх точках вислуховування)

ПРИЧИНИ
Позасерцеві		Серцеві
Фізіологічні	Патологічні	Первинні	Вторинні
Надмірний розвиток м'язів	Ожиріння Набряклість грудної стінки Емфізема легенів Ексудативний лівосторонній плеврит	Міокардит Міокардіосклероз Інфаркт міокарда Міокардіопатія Ексудативний пе-рикардит	Анемії Колапс Шок

При деяких патологічних станах може відбуватися зміна гучності одного тону (рис. 53; табл. 3. 26; рис. 54, табл. 3.27).