- •Харків 2010
- •Розділ 1 Введення в клініку внутрішніх хвороб
- •1.1. Роль і місце пропедевтики внутрішньої медицини серед клінічних дисциплін терапевтичного профілю
- •Історія становлення пропедевтики внутрішньої медицини
- •Мудров Матвій Якович
- •Захар'їн Григорій Антонович
- •Б откін Сергій Петрович
- •О строумов Олексій Олександрович
- •О бразцов Василь Парменович
- •К урлов Михайло Георгійович
- •Яновський Феофіл Гавриїлович
- •Кончаловський Максим Петрович
- •Ланг Георгій Федорович
- •Стражеско Микола Дмитрович
- •Шкляр Борис Соломонович
- •М'ясников Олександр Леонідович
- •Г убергРиЦ Марк Мойсійович
- •Малая Любов Трохимівна
- •Методи обстеження хворого
- •Загальноклінічні методи обстеження при внутрішніх хворобах
- •Характеристика перкуторних звуків
- •Класифікація перкусії
- •1.3. Суб’єктивне дослідження хворого
- •1.3.1 Розпит хворого
- •1.3.2. Схема історії хвороби
- •IV. Розпит по органам і системам
- •V. Анамнез захворювання
- •Органи кровообігу
- •Органи травлення
- •VIII. План обстеження хворого
- •IX. Результати додаткових досліджень
- •X. Обґрунтування клінічного діагнозу.
- •XI. План лікування.
- •Контрольні питання
- •1.4. Об’єктивне дослідження хворого. Загальний огляд
- •Топографічна анатомія поверхні тіла людини
- •1.4.1. Оцінка загального стану хворого
- •1.4.3. Положення хворого
- •1.4.4. Постава
- •1.4.5. Хода
- •1.3.6. Обличчя хворого
- •Діагностичне значення обличчя хворого
- •1.4.7. Статура
- •1.4.8. Конституціональний тип
- •1.4.9. Шкірні покриви
- •Шкірні елементи
- •Тургор і еластичність шкіри
- •Вологість шкіри
- •Деривати шкіри
- •Набряки
- •1.3.10. Підшкірно-жирова клітковина.
- •1.3.11. Лімфатична система
- •1.3.12. М'язова система
- •1.3.13. Опорно-рухова система.
- •1.5. Огляд окремих частин тіла.
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 2 методи дослідження бронхо-легеневої системи Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи
- •Анатомія органів дихання
- •Фізіологія дихання
- •2.1 .Розпит хворого
- •Клінічна семіотика кашлю
- •Диференціальна діагностика болю у грудній клітці і його семіологічне значення
- •2.2. Фізикальні методи дослідження
- •2.2.1. Загальний огляд
- •Вимушене положення хворого
- •2.2.2. Огляд грудної клітки
- •Статичний огляд
- •Динамічний огляд
- •2.2.3. Пальпація грудної клітки
- •Контрольні питання
- •2.2.4. Перкусія легенів
- •Особливості перкуторних звуків при патології органів дихання
- •Топографічна перкусія легенів
- •Методика проведення топографічної перкусії:
- •Контрольні питання
- •2.2.5. Аускультація легенів
- •Зміна основних дихальних шумів
- •Зміна везикулярного дихання
- •Побічні дихальні шуми
- •Контрольні питання
- •2.3. Лабораторні методи дослідження
- •Патологічні елементи та включення в мокротинні
- •Морфологічні елементи мокротиння
- •Патологічні комплекси і включення
- •Дослідження промивних вод і плевральної рідини.
- •2.4. Інструментальні методи дослідження
- •Легеневі об’єми
- •Показники вентиляції легенів
- •Показники бронхіальної прохідності
- •Додаткові інструментальні методи діагностики
- •Неінвазивні методи дослідження
- •Інвазивні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 3 методи дослідження серцево-судинної системи анатомія, фізіологія Серцево-судинної системи
- •3.1. Розпит хворого
- •3.2. Фізикальні методи дослідження
- •3.2.1. Загальний огляд
- •3.2.2. Огляд передсерцевої ділянки
- •3.2.3. Пальпація передсерцевої ділянки
- •КонтролЬні питання
- •3.2.4. Перкусія серця
- •Контрольні питання
- •3.2.5. Аускультація серця
- •Посилення гучностi першого тону
- •Послаблення гучностi першого тону текс
- •Рiзна гучнiсть першого тону
- •Акцент другого тону над аортою
- •Послаблення гучностi другого тону над аортою
- •Акцент другого тону над легеневою артерією
- •Послаблення гучностi другого тону над легеневою артерією
- •Зменшення гучностi першого тону
- •Зміна кількості тонів серця
- •I другого (б) тонiв серця.
- •Серцеві ритми, обумовлені появою додаткових тонів
- •Серцеві шуми
- •Диференційно-діагностична характеристика внутрішнь серцевих органічних шумів
- •Місце найкращого вислуховування внутрішньосерцевих шумів
- •Проведення внутрішньосерцевих шумів
- •Особливості внутрішньосерцевих шумів
- •Діагностика вад серця при наявності декількох внутрішньосерцевих шумів
- •Функціональні шуми при аускультації серця
- •Контрольні питання
- •3.2.6. Дослідження периферичних судин
- •Загальний огляд
- •Огляд судин
- •Пальпація судин
- •Аускультація судин
- •3.2.7. Вимірювання Дослідження артеріального тиску
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Функціональні особливості провідної системи:
- •Особливості біоелектричних явищ у міокарді
- •Принцип реєстрації екг
- •Відведення по Небу
- •Техніка реєстрації екг
- •Електрофізіологічні механізми формування електрокардіограми
- •План аналізу електрокардіограми
- •Методика аналізу електрокардіограми
- •Алгоритм електрокардіографічної діагностики
- •Синусовий: зубець р – постійної форми, амплітуди, тривалості, полярності, розташовується перед кожним комплексом qrs. Несинусовий:
- •Аналіз зубців і інтервалів у нормі та патології
- •Електрокардіограма при гіпертрофії різних відділів міокарда Гіпертрофія правого передсердя
- •Гіпертрофія лівого передсердя
- •Гіпертрофія обох передсердь
- •Диференціальна діагностика гіпертрофій лівого і правого передсердь
- •Гіпертрофія правого шлуночка
- •Гіпертрофія лівого шлуночка
- •Гіпертрофія обох шлуночків
- •Електрокардіограма при ішемічній хворобі серця Електрокардіограма при різних стадіях ушкодження міокарду і стадія – ішемія
- •Загальні ознаки інфаркту міокарда
- •Локалізація інфаркту міокарда
- •Електрокардіограма при аневризмі серця
- •Електрокардіограма при стенокардії
- •Аритмії серця Класифікація аритмій серця
- •Порушення автоматизму синусового вузла (номотопні аритмії)
- •Підвищення автоматизму ектопічних водіїв ритму
- •Ектопічні (гетеротопні) аритмії, викликані підвищенням збудливості міокарду
- •Порушення провідності
- •Синдроми передчасного збудження шлуночків
- •Ехокардіографічне дослідження
- •Метод ехокардіографічного обстеження
- •Основні розрахункові показники ехокардіограми (м-режим)
- •Діагностичні можливості ехокардіографії
- •Критерії ЕхоКг-діагностики різних захворювань Набуті вади серця
- •1. Мітральна недостатність
- •2. Мітральний стеноз
- •3. Аортальна недостатність
- •4. Аортальний стеноз
- •5. Недостатність Тристулкова
- •6. Тристулковий стеноз
- •7. Недостатність клапану легеневої артерії
- •8. Стеноз устя легеневої артерії.
- •Ішемічна хвороба серця (іхс)
- •Інфаркт міокарду
- •Дилятаційна кардіоміопатія
- •Гіпертрофічна кардіоміопатія
- •Пролапс мітрального клапана
- •Рухома міксома (тромб) лівого передсердя
- •Ексудативний перикардит
- •Констриктивний перикардит
- •Легенева гіпертензія
- •Артеріальна гіпертензія
- •Допплер-ехокардіографія
- •Катетеризація серця
- •Ангіокардіографія
- •Коронарографія
- •Радіонуклідні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •22. Визначення швидкісних параметрів клапанного апарата серця і міокарду дозволяє вивчити метод:
- •23. Для визначення і і іі тонів при реєстрації фонокардіограми необхідно:
- •24. При визначенні на ехокардіограмі зменшення просвіту правого і лівого шлуночка, зниження швидкості раннього діастолічного спадіння передньої мітральної стулки ми діагностуємо:
- •РОзділ 4 методи дослідження системи травлення Анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту
- •4.1. Розпит хворого
- •Класифікація абдомінальних болів
- •Блювота
- •Симптоматика кровотечі з різних відділів травного тракту.
- •Причини закрепів
- •4.2. Фізікальні методи дослідження
- •4.2.1. Загальний огляд
- •Обличчя хворого
- •Огляд порожнини рота
- •4.2.2. Огляд живота
- •4.2.3. Пальпація живота
- •Поверхнева пальпація живота
- •Глибока пальпація живота
- •4.2.4. Перкусія живота
- •4.2.5.Аускультація живота
- •4.3. Лабораторні методи дослідження
- •Дослідження шлункового вмісту
- •Дослідження молочної кислоти
- •Внутрішньошлункова рН-метрія
- •Клінічний аналіз калу
- •Макроскопічне дослідження
- •Хімічне дослідження
- •Мікроскопічне дослідження
- •Дослідження калу на найпростіші і гельмінти
- •Біохімічне дослідження
- •4.4. Інструментальні методи дослідження Ендоскопічний метод дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки
- •Ультразвукове дослідження підшлункової залози
- •Рентгенологічне дослідження
- •Контрольні питання
- •Анатомо-фізіологічні особливості гепатобіліарної системи
- •Фізіологія гепатобіліарної системи
- •4.5. Розпит хворого
- •Особливості анамнезу:
- •4.6. Фізікальні методи дослідження
- •4.6.1. Загальний огляд
- •4.6.2. Перкусія печінки
- •4.6.3. Пальпація печінки
- •Характеристика печінки:
- •4.6.4. Перкусія селезінки
- •4.6.5. Пальпація селезінки (за методом Образцова-Стражеска)
- •4.6.6. Пальпація жовчного міхура
- •4.7. Лабораторні методи дослідження
- •Біохімічне дослідження крові
- •Протромбіновий індекс
- •Тимолова проба
- •Визначення загального холестерину
- •Визначення β-ліпопротеїдів
- •Визначення білірубіну в сироватці крові
- •Жовчні пігменти в сечі
- •Визначення ферментів
- •Дуоденальне зондування
- •Фізичні властивості жовчі
- •Мікроскопічне дослідження жовчі
- •Біохімічне дослідження жовчі
- •4.8. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 5 Методи дослідження нирок і сечовивідної системи
- •Функції нирок. Виділяють такі функції нирок:
- •5.1. Розпит хворого
- •5.2. Фізикальні методи дослідження
- •5.2.1. Зовнішній огляд
- •5.2.2. Пальпація нирок
- •5.2.3. Пальпація сечового міхура
- •5.2.4. Перкусія сечового міхура
- •5.3. Лабораторні методи дослідження Клінічний аналіз сечі
- •Клінічне значення ниркової протеїнурії
- •Мікроскопічне дослідження сечового осаду
- •Елементи організованого осаду сечі
- •Плаский епітелій.
- •Додаткові елементи організованого осаду сечі
- •Елементи неорганізованого осаду сечі
- •Елементи осаду сечі, які рідко зустрічаються
- •Спеціальні методи дослідження осаду сечі
- •Клінічний аналіз крові
- •5.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 6 Методи дослідження Системи крові
- •Органи кровотворення
- •Морфологія і фізіологія клітин периферичної крові
- •Формені елементи крові
- •6.1. Розпит хворого
- •Обличчя хворого:
- •Об'єктивне дослідження внутрішніх органів і систем
- •6.3. Лабораторні методи дослідження
- •Еритроцити і гемоглобін
- •Дослідження кісткового мозку
- •Дослідження лімфатичних вузлів
- •Дослідження селезінки
- •Іммуноферментні методи дослідження гемопоетичних клітин
- •Цитогенетичні методи
- •Методи дослідження патогенезу анемій
- •6.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Відповіді на тест-контроль
- •Бібліографія
Симптоматика кровотечі з різних відділів травного тракту.
Стравохідна кровотеча: а) гостра – раптова поява блювоти червоною кров'ю; швидке зниження артеріального тиску; можливий летальний наслідок; б) хронічна – розвиток залізодефіцитної анемії.
Шлункова кровотеча найчастіше виявляється блювотою з домішкою крові. Блювота «кавовою гущею» спостерігається при тривалому перебуванні в шлунку невеликої кількості крові, коли під впливом соляної кислоти шлункового соку утворюється солянокислий гематин.
Кривава блювота (haematemesis) спостерігається при виразковій хворобі, ерозивному гастриті, раку і поліпах шлунка, рідко – при саркомі, туберкульозі і сифілісі шлунка. Блювота, що містить велику кількість червоної крові, обумовлена ушкодженням великих судин.
Кишкова кровотеча проявляється появою чорного або дьогтеподібного випорожнення, що свідчить про вилив не менш 60-80 мл крові в шлунково-кишковому тракті. При кровотечах з верхнього відділу кишечника або шлунка випорожнення стають чорними і сильно смердючими (дьогтеподібний кал), мелена (melaena – чорнуха). Випорожнення бувають рідкими, іноді клейкими, густими, часто супроводжуються кривавою блювотою. При рясному виділенні крові з випорожненнями треба шукати насамперед виразку шлунка і дванадцятипалої кишки, рак шлунка, варикозне розширення вен стравоходу і шлунка, крім того причиною мелени можуть бути стресові і септичні виразки, ерозивний гастрит, синдром Мелорі-Вейса (розрив слизової оболонки стравоходу при блювоті). Домішка крові в калових масах зустрічається при дизентерії. У цих випадках хворі відзначають тенезми. Гемороїдальні кровотечі з'являються наприкінці акту дефекації, а при раку і поліпозі кишечника – до дефекації.
При захворюванні печінки кровотеча може бути гемороїдальною або стравохідною внаслідок підвищення тиску в системі ворітной вени (синдром портальної гіпертензії), порушення проникності судинних стінок і дефекту згортаючої системи крові.
Пронос, діарея (diarrhoea) – прискорене спорожнювання кишечника зі зміненим характером випорожнення (від кашкоподібного до водянистого), обумовленого прискореним проходженням харчових і калових мас через товстий кишечник. Рідкі випорожнення, у відмінності від вмісту тонких кишок, містять велику кількість продуктів бродіння, гниття, травних соків, слизу.
При нормальних умовах бактеріальна флора кишечника присутня головним чином у кінцевому відрізку тонкої і початковому відділах товстої кишки. Тому в нормі бродильні процеси протікають у нижніх відділах тонких кишок і у верхніх відділах товстої кишки (сліпа, висхідна, ободова), а гнильні процеси – у нижніх відділах товстого кишечника (нисхідна і сигмоподібна).
Діарея обумовлена посиленням кишкової перистальтики внаслідок запалення слизової тонких і товстих кишок, хімічних подразнень (миш'як, ртуть), ендогенного токсичного впливу продуктів гниття і бродіння в самому кишечнику; можуть бути результатом посиленого виділення кишкового соку, ексудату, транссудату (проносні засоби), недостатнього змісту ферментів у панкреатичному соку, недостатнього надходження жовчі, порушення переварювання в шлунку. Проноси виникають при порушенні перистальтики коркового генезу (емоції), при гормональних порушеннях (тіреотоксикоз), гіповітамінозах (пелагра).
Причини діареї:
– гострі і хронічні кишкові інфекції (ентерит, ентероколіт, сигмоїдит, проктит, дизентерія та ін.);
– інвазія найпростішими (амеба, балантидія, лямблії та ін.);
– неспецифічні запальні процеси кишечника невідомої етіології (хвороба Крона, виразковий коліт);
– пухлини і захворювання крові (гастринома, карцинома, рак товстої кишки, лімфогранулематоз, лімфосаркома);
– непереносимість деяких продуктів (лактоза, злаки);
– функціональна діарея (шлункова, панкреатична, тиреотоксична, біліарно-кишкова діарея.
Інші захворювання, такі як амілоїдоз, цироз печінки, психічні розлади, іноді виникають як алергічна реакція на вживання різних харчових продуктів.
Розрізняють бродильну, гнильну і жирову або мильну диспепсії.
Бродильна диспепсія обумовлена порушенням розщеплення вуглеводів ацидофільної (бродильної) флорою або зниженням діастази підшлункової залози. При цьому калові маси рясні, водянисті, пінисті, з кислим запахом, світло-жовтого кольору, макроскопічно крові, гною і слизу не містять. Дефекація не більше 5-6 разів на добу. Болі виникають задовго до дефекації, мають тупий і не дуже інтенсивний характер, супроводжуються гурчанням. Відзначається здуття кишечника з виділенням великої кількості газів. У випорожненнях утримується багато крохмальних зерен, клітковини, йодофільних мікробів і органічних кислот. Спостерігається при ентеритах, уживанні в їжу фруктів, гороху, бобів, капусти, квасу, меду.
Гнильна диспепсія обумовлена посиленим розщепленням білків мікробами товстої кишки, котрі переселилися в тонкий кишечник. Ця диспепсія виникає при вживанні в їжу великої кількості важкоперетравлюваних м'ясних продуктів (баранина, свинина), при зниженні секреторної функції шлунка і підшлункової залози, колітах.
В результаті порушення розщеплення білків і розвитку процесів гниття в кишечнику, крім метану, метилмеркаптану, водню, сірководню, утворюється індол, скатол і інші продукти гнильного розпаду. При цьому спостерігаються рясні проноси із гнильним, іноді огидним запахом. Випорожнення дуже рясні, рідкі, темного кольори, містять шматочки неперетравленої їжі, реакція їх лужна. При мікроскопічному дослідженні виявляється велика кількість неперетравлених м'язових волокон. Гнильна диспепсія часто спостерігається при колітах: випорожнення темного кольору, незначні по кількості, мають більш-менш гнильний запах; на поверхні калових мас знаходяться часто видимі оком кров, слиз, гній і обривки тканин. Дефекація часта, до 15-30 разів і більше на добу, супроводжується болем характеру тенезмів.
Жирова диспепсія, пов'язана з порушенням переварювання жирів, зустрічається рідко; спостерігається при порушенні ліполітичної функції підшлункової залози, при порушенні надходження до кишечника жовчі, при вживанні великої кількості жирної їжі. Хворі скаржаться на здуття кишечника, гурчання, часті рідкі випорожнення. Випорожнення звичайно світлі, нейтральної або лужної реакції. При мікроскопічному дослідженні в них виявляється багато кристалів жирних кислот і жирних мил.
Закреп (оbstipatio, constipatio) – тривала затримка калу в кишечнику (звичайно більше 48 годин ) або ж недостатнє, утруднене спорожнювання кишечника. Звичайне спорожнювання кишечника відбувається 1 раз на добу і можна виробити звичку спорожняти кишечник щодня в певний час. Іноді випорожнення буває постійно через 1-2 дня, в інших же випадках 2 рази на день. При голодуванні випорожнення з'являються 1 раз в 5-6 днів, при строгій м'ясній і яєчній дієті через 2-3 дня, при звичайній їжі 1 раз на день, при чисто рослинній їжі 2-3 рази на день.
Характерні ознаки закрепу: рідка дефекація (1 раз на 2-4 дня і рідше); мала кількість калу; більша щільність калу; відсутність відчуття полегшення після дефекації.