3.2.3. Пальпація передсерцевої ділянки

План дослідження:

– оцінка локалізації і властивостей верхівкового поштовху;

– наявність симптому «котячого муркотіння»;

– пальпація пульсуючої печінки та черевного відділу аорти.

Методика пальпації передсерцевої ділянки: долоню правої руки необхідно покласти горизонтально на ліву половину грудної клітки в проекції верхівки серця, при цьому пальці направлені до пахвової ділянки між ІV і VІ ребрами. (орієнтовна пальпація). Якщо в положенні хворого лежачи поштовх не визначається, провести пальпацію під час нахилу тулуба вперед, під час глибокого видиху або в положенні на лівому боці. Після того, як лікар відчує поштовх верхівки серця, змінють положення долоні на вертикальне і продовжують пальпації кінчиками трьох зігнутих пальців з метою детальної оцінки характеристик верхівкового поштовху.

Пальпація передсерцевої ділянки дозволяє більш чітко визначити локалізацію верхівкового поштовху, дати оцінку його властивостям: поширеності, висоті, силі (резистентності). Висота верхівкого поштовху – амплітуда коливання частини грудної клітки в ділянці проекції верхівки серця. Сила або резистентність верхівкового поштовху визначається тим опором, який робить верхівка серця під час систоли пальпуючим пальцям.

Пальпація надає також можливість знайти феномен передсерцевого тремтіння – «котяче муркотіння»

Верхівковий поштовх у нормі визначається в п'ятому міжребер'ї на 1-1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії (рис. 3.4 а).

При зміні розмірів серця і його порожнин можливі різні варіанти зміщення верхівкового поштовху (рис. 44). При гіпертрофії лівого шлуночка верхівковий поштовх зміщається назовні (рис. 44 б), при дилятації порожнини лівого шлуночка верхівковий поштовх зміщається донизу (рис. 44 в), при сполученні гіпертрофії і дилятації верхівковий поштовх зміщається назовні і донизу (рис. 44 г).

Рис. 44. Кардіальні причини зміни локалізації верхівкового поштовху:

а) норма; б) гіпертрофія лівого шлуночка; в) дилатація порожнини лівого шлуночка; г) гіпертрофія і дилатація; 1 – ліва серединно-ключична лінія; 2 – ліва передня пахвова лінія; 3 – лінія зміщення.

Причини та діагностичне значення змін верхівкового поштовху представлені в таблицях 3.11 та 3.12.

Таблиця 3.11

Причини зміни локалізації верхівкового поштовху

Фізіологічні	Патологічні
	Позасерцеві	Серцеві
Фази дихання Положення на лівому, правому боці, стоячи, лежачи Конституціональні типи	Зміни тиску в грудній порожнині і рівня стояння діафрагми Зміна тиску у плевральних порожнинах Пухлини легень і середостіння	Зміна розмірів відділів серця і його порожнин

Таблиця 3.12

Діагностичне значення зміни локалізації верхівкового поштовху

Верхівковий поштовх зміщений назовні	Гіпертрофія лівого шлуночка: недостатність мітрального клапана, стеноз вустя аорти, гіпертонічна хвороба, атеросклеротичний кардіосклероз, гіпертрофічна міокардіопатія. Гіпертрофія і дилатація правого шлуночка: мітральний стеноз, недостатність тристулкового клапана, легеневе серце. Позасерцеві причини: правосторонній ек-судативний плеврит, гідроторакс, пневмоторакс, лівосторонній обтураційний ателектаз.
Верхівковий поштовх зміщений назовні і донизу	Значна гіпертрофія і дилатація лівого шлуночка: недостатність клапанів аорти. Значна дилатація лівого шлуночка – дилятаційна міокардіопатія.
Верхівковий поштовх зміщений назовні і догори	Підвищення внутрішньочеревного тиску, високе стояння діафрагми: асцит, метеоризм, вагітність, гепатомегалія
Верхівковий поштовх зміщений досередини	Правобічний обтураційний ателектаз

Продовження таблиці 3.11

Верхівковий поштовх зміщений досередини і донизу

Низьке стояння діафрагми: астенік, вісцероптоз

Властивості верхівкового поштовху: поширеність, висота, сила.

Поширеність верхівкового поштовху в нормі складає 2 см². При різних фізіологічних і патологічних станах верхівковий поштовх може бути розлитим (табл. 3.13 а ) і обмеженим (табл. 3.13 б).

Таблиця 3.13 а

Причини, що призводять до появи розлитого верхівкового поштовху

Причини
Фізіологічні	Глибокий вдих, вагітність
Патологічні	Пухлини заднього середостіння, високе стояння діафрагми (асцит, метеоризм); зморщування країв легенів; гіпертрофія і дилатація лівого шлуночка (аортальна недостатність, стеноз вустя аорти, артеріальна гіпертензія в стадії міогенної дилятації)

Таблиця 3.13 б

Причини, що призводять до появи обмеженого верхівкового поштовху

Причини
Фізіологічні	Глибокий видих Низьке стояння діафрагми
Патологічні	Емфізема легень Ексудативний лівосторонній плеврит * Лівосторонній пневмоторакс * Ексудативний перикардит *

* – при значному скупченні рідини або газу верхівковий поштовх не пальпується

Висота верхівкового поштовху може бути нормальною, високою та низькою. (рис. 45).

Рис. 45. Висота верхівкового поштовху:

1 – нормальний; 2 – високий; 3 – низький; --------- – передня грудна стінка;

- - - - - – амплітуда рухів верхівкового поштовху.

В патологічних умовах виникає високий і низький верхівковий поштовх (табл. 3.14).

Таблиця 3.14

Патологічні причини зміни висоти верхівкового поштовху

Причини	Властивості
	Високий	Низький
Позасерцеві	Пухлини заднього середостіння	Емфізема легенів, ексудативний лівосторонній плеврит, лівосторонній пневмоторакс
Серцеві	Гіпертрофія лівого шлуночка	Ексудативний перикардит

Сила (резистентність) верхівкого поштовху: сильний або резистентний верхівковий поштовх – ознака гіпертрофії лівого шлуночка при аортальних вадах, артеріальній гіпертензії, мітральній недостатності; ослаблений верхівковий поштовх визначається при емфіземі легенів, ожирінні, лівосторонньому ексудативному плевриті, ексудативному перикардиті (при невеликій кількості рідини).

Куполоподібний верхівковий поштовх локалізується в VI-VII міжребер’ї по лівій передній, середній пахвовій лінії, розлитий, високий, сильний, визначається при недостатності клапанів аорти.

Симптом передсерцевого тремтіння – це відчуття дотику, яке нагадує погладжування кішки, яка муркоче, тому одержало назву «котяче муркотіння».

Методика визначення «котячого муркотіння»: долоню правої руки кладуть плазом на всі точки вислуховування серця, не натискуючи міцно. Якщо виявляється тремтіння грудної стінки, визначити співвідношення з верхівковим поштовхом: передує йому (діастолічне «котяче муркотіння») або виникає одночасно (систолічне «котяче муркотіння»

Цей феномен має велике діагностичне значення і обумовлене наявністю низькочастотних внутрішньосерцевих шумів при органічних вадах серця (рис. 46). Стосовно фаз серцевої діяльності існують різні клінічні варіанти «котячого муркотіння» (табл. 3.15).

Рис. 46. Передсердне тремтіння при ураженнях серця:

а – аортальний стеноз; б – мітральний стеноз; 1 – звуження клапанних отворів, 2 – турбулентний струм крові, 3 – локалізація систолічного і діастолічного тремтіння.

Таблиця 3.15

Клінічні варіанти «котячого муркотіння»

Локалізація	Фази серцевої діяльності	Патологія
Верхівка серця II міжребер'я праворуч II міжребер'я ліворуч IV міжребер'я ліворуч від краю грудини	Діастола Систола Систола Систола	Стеноз лівого атріовентри-кулярного отвору Стеноз вустя аорти Стеноз легеневої артерії Дефект міжшлуночкової перетинки

Епігастральна пульсація З метою визначення епігастральної пульсації долоню руки розташувати під мечоподібним відростком, натиснути на передню черевну стінку, встановити, чи є пульсація, відношення до фаз дихання. Звернути увагу, чи розходяться пальці під час пульсації, перевірити синхронність пульсації з верхівковим поштовхом і пульсом на яремних венах. Перевірити наявність симптому Плеша - набухання шийних вен під час натискання на печінку. Потім необхідно перемістити долоню нижче і перевірити наявність пульсації.

Епігастральна пульсація може бути обумовлена пульсацією серця, печінки, аорти. Епігастральна пульсація з’являється при значній гіпертрофії та дилятіції правого шлуночка у хворих з мітральним стенозом, надостатності тристулкового клапану, хронічному легеневому серці. Виявляється ближче до мечоподібного відростка і підсилюється під час вдиху то положенні стоячи. Пульсація черевного відділу аорти виявляється у астеніків, значному схудненні, ентероптозі, а також при аневризмі. Пульсація зменшується під час вдиху, збільшується при положенні лежачи.

Пальпація пульсуючої печінки. Розрізняють істинну і передатну пульсацію.

Істинна пульсація печінки спостерігається при недостатності тристулкового клапана і обумовлена регургітацією крові з правого шлуночка в праве передсердя під час систоли, переповненням нижньої порожнистої вени і печіночних вен. Істинна пульсація печінки супроводжується розходженням пальців під час пальпації, позитивним венним пульсом на яремних венах

Передаточна пульсація печінки спостерігається при мітральному стенозі та хронічному легеневому серці. Характеризується рухом всієї маси печінки в одному напрямку, синхронно із скороченнями серця. При пальпації не відбувається розходження пальців. Позитивний симптом Плеша свідчить про правошлуночкову недостатність та застій у великому колі кровообігу.