- •Харків 2010
- •Розділ 1 Введення в клініку внутрішніх хвороб
- •1.1. Роль і місце пропедевтики внутрішньої медицини серед клінічних дисциплін терапевтичного профілю
- •Історія становлення пропедевтики внутрішньої медицини
- •Мудров Матвій Якович
- •Захар'їн Григорій Антонович
- •Б откін Сергій Петрович
- •О строумов Олексій Олександрович
- •О бразцов Василь Парменович
- •К урлов Михайло Георгійович
- •Яновський Феофіл Гавриїлович
- •Кончаловський Максим Петрович
- •Ланг Георгій Федорович
- •Стражеско Микола Дмитрович
- •Шкляр Борис Соломонович
- •М'ясников Олександр Леонідович
- •Г убергРиЦ Марк Мойсійович
- •Малая Любов Трохимівна
- •Методи обстеження хворого
- •Загальноклінічні методи обстеження при внутрішніх хворобах
- •Характеристика перкуторних звуків
- •Класифікація перкусії
- •1.3. Суб’єктивне дослідження хворого
- •1.3.1 Розпит хворого
- •1.3.2. Схема історії хвороби
- •IV. Розпит по органам і системам
- •V. Анамнез захворювання
- •Органи кровообігу
- •Органи травлення
- •VIII. План обстеження хворого
- •IX. Результати додаткових досліджень
- •X. Обґрунтування клінічного діагнозу.
- •XI. План лікування.
- •Контрольні питання
- •1.4. Об’єктивне дослідження хворого. Загальний огляд
- •Топографічна анатомія поверхні тіла людини
- •1.4.1. Оцінка загального стану хворого
- •1.4.3. Положення хворого
- •1.4.4. Постава
- •1.4.5. Хода
- •1.3.6. Обличчя хворого
- •Діагностичне значення обличчя хворого
- •1.4.7. Статура
- •1.4.8. Конституціональний тип
- •1.4.9. Шкірні покриви
- •Шкірні елементи
- •Тургор і еластичність шкіри
- •Вологість шкіри
- •Деривати шкіри
- •Набряки
- •1.3.10. Підшкірно-жирова клітковина.
- •1.3.11. Лімфатична система
- •1.3.12. М'язова система
- •1.3.13. Опорно-рухова система.
- •1.5. Огляд окремих частин тіла.
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 2 методи дослідження бронхо-легеневої системи Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи
- •Анатомія органів дихання
- •Фізіологія дихання
- •2.1 .Розпит хворого
- •Клінічна семіотика кашлю
- •Диференціальна діагностика болю у грудній клітці і його семіологічне значення
- •2.2. Фізикальні методи дослідження
- •2.2.1. Загальний огляд
- •Вимушене положення хворого
- •2.2.2. Огляд грудної клітки
- •Статичний огляд
- •Динамічний огляд
- •2.2.3. Пальпація грудної клітки
- •Контрольні питання
- •2.2.4. Перкусія легенів
- •Особливості перкуторних звуків при патології органів дихання
- •Топографічна перкусія легенів
- •Методика проведення топографічної перкусії:
- •Контрольні питання
- •2.2.5. Аускультація легенів
- •Зміна основних дихальних шумів
- •Зміна везикулярного дихання
- •Побічні дихальні шуми
- •Контрольні питання
- •2.3. Лабораторні методи дослідження
- •Патологічні елементи та включення в мокротинні
- •Морфологічні елементи мокротиння
- •Патологічні комплекси і включення
- •Дослідження промивних вод і плевральної рідини.
- •2.4. Інструментальні методи дослідження
- •Легеневі об’єми
- •Показники вентиляції легенів
- •Показники бронхіальної прохідності
- •Додаткові інструментальні методи діагностики
- •Неінвазивні методи дослідження
- •Інвазивні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 3 методи дослідження серцево-судинної системи анатомія, фізіологія Серцево-судинної системи
- •3.1. Розпит хворого
- •3.2. Фізикальні методи дослідження
- •3.2.1. Загальний огляд
- •3.2.2. Огляд передсерцевої ділянки
- •3.2.3. Пальпація передсерцевої ділянки
- •КонтролЬні питання
- •3.2.4. Перкусія серця
- •Контрольні питання
- •3.2.5. Аускультація серця
- •Посилення гучностi першого тону
- •Послаблення гучностi першого тону текс
- •Рiзна гучнiсть першого тону
- •Акцент другого тону над аортою
- •Послаблення гучностi другого тону над аортою
- •Акцент другого тону над легеневою артерією
- •Послаблення гучностi другого тону над легеневою артерією
- •Зменшення гучностi першого тону
- •Зміна кількості тонів серця
- •I другого (б) тонiв серця.
- •Серцеві ритми, обумовлені появою додаткових тонів
- •Серцеві шуми
- •Диференційно-діагностична характеристика внутрішнь серцевих органічних шумів
- •Місце найкращого вислуховування внутрішньосерцевих шумів
- •Проведення внутрішньосерцевих шумів
- •Особливості внутрішньосерцевих шумів
- •Діагностика вад серця при наявності декількох внутрішньосерцевих шумів
- •Функціональні шуми при аускультації серця
- •Контрольні питання
- •3.2.6. Дослідження периферичних судин
- •Загальний огляд
- •Огляд судин
- •Пальпація судин
- •Аускультація судин
- •3.2.7. Вимірювання Дослідження артеріального тиску
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Функціональні особливості провідної системи:
- •Особливості біоелектричних явищ у міокарді
- •Принцип реєстрації екг
- •Відведення по Небу
- •Техніка реєстрації екг
- •Електрофізіологічні механізми формування електрокардіограми
- •План аналізу електрокардіограми
- •Методика аналізу електрокардіограми
- •Алгоритм електрокардіографічної діагностики
- •Синусовий: зубець р – постійної форми, амплітуди, тривалості, полярності, розташовується перед кожним комплексом qrs. Несинусовий:
- •Аналіз зубців і інтервалів у нормі та патології
- •Електрокардіограма при гіпертрофії різних відділів міокарда Гіпертрофія правого передсердя
- •Гіпертрофія лівого передсердя
- •Гіпертрофія обох передсердь
- •Диференціальна діагностика гіпертрофій лівого і правого передсердь
- •Гіпертрофія правого шлуночка
- •Гіпертрофія лівого шлуночка
- •Гіпертрофія обох шлуночків
- •Електрокардіограма при ішемічній хворобі серця Електрокардіограма при різних стадіях ушкодження міокарду і стадія – ішемія
- •Загальні ознаки інфаркту міокарда
- •Локалізація інфаркту міокарда
- •Електрокардіограма при аневризмі серця
- •Електрокардіограма при стенокардії
- •Аритмії серця Класифікація аритмій серця
- •Порушення автоматизму синусового вузла (номотопні аритмії)
- •Підвищення автоматизму ектопічних водіїв ритму
- •Ектопічні (гетеротопні) аритмії, викликані підвищенням збудливості міокарду
- •Порушення провідності
- •Синдроми передчасного збудження шлуночків
- •Ехокардіографічне дослідження
- •Метод ехокардіографічного обстеження
- •Основні розрахункові показники ехокардіограми (м-режим)
- •Діагностичні можливості ехокардіографії
- •Критерії ЕхоКг-діагностики різних захворювань Набуті вади серця
- •1. Мітральна недостатність
- •2. Мітральний стеноз
- •3. Аортальна недостатність
- •4. Аортальний стеноз
- •5. Недостатність Тристулкова
- •6. Тристулковий стеноз
- •7. Недостатність клапану легеневої артерії
- •8. Стеноз устя легеневої артерії.
- •Ішемічна хвороба серця (іхс)
- •Інфаркт міокарду
- •Дилятаційна кардіоміопатія
- •Гіпертрофічна кардіоміопатія
- •Пролапс мітрального клапана
- •Рухома міксома (тромб) лівого передсердя
- •Ексудативний перикардит
- •Констриктивний перикардит
- •Легенева гіпертензія
- •Артеріальна гіпертензія
- •Допплер-ехокардіографія
- •Катетеризація серця
- •Ангіокардіографія
- •Коронарографія
- •Радіонуклідні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •22. Визначення швидкісних параметрів клапанного апарата серця і міокарду дозволяє вивчити метод:
- •23. Для визначення і і іі тонів при реєстрації фонокардіограми необхідно:
- •24. При визначенні на ехокардіограмі зменшення просвіту правого і лівого шлуночка, зниження швидкості раннього діастолічного спадіння передньої мітральної стулки ми діагностуємо:
- •РОзділ 4 методи дослідження системи травлення Анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту
- •4.1. Розпит хворого
- •Класифікація абдомінальних болів
- •Блювота
- •Симптоматика кровотечі з різних відділів травного тракту.
- •Причини закрепів
- •4.2. Фізікальні методи дослідження
- •4.2.1. Загальний огляд
- •Обличчя хворого
- •Огляд порожнини рота
- •4.2.2. Огляд живота
- •4.2.3. Пальпація живота
- •Поверхнева пальпація живота
- •Глибока пальпація живота
- •4.2.4. Перкусія живота
- •4.2.5.Аускультація живота
- •4.3. Лабораторні методи дослідження
- •Дослідження шлункового вмісту
- •Дослідження молочної кислоти
- •Внутрішньошлункова рН-метрія
- •Клінічний аналіз калу
- •Макроскопічне дослідження
- •Хімічне дослідження
- •Мікроскопічне дослідження
- •Дослідження калу на найпростіші і гельмінти
- •Біохімічне дослідження
- •4.4. Інструментальні методи дослідження Ендоскопічний метод дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки
- •Ультразвукове дослідження підшлункової залози
- •Рентгенологічне дослідження
- •Контрольні питання
- •Анатомо-фізіологічні особливості гепатобіліарної системи
- •Фізіологія гепатобіліарної системи
- •4.5. Розпит хворого
- •Особливості анамнезу:
- •4.6. Фізікальні методи дослідження
- •4.6.1. Загальний огляд
- •4.6.2. Перкусія печінки
- •4.6.3. Пальпація печінки
- •Характеристика печінки:
- •4.6.4. Перкусія селезінки
- •4.6.5. Пальпація селезінки (за методом Образцова-Стражеска)
- •4.6.6. Пальпація жовчного міхура
- •4.7. Лабораторні методи дослідження
- •Біохімічне дослідження крові
- •Протромбіновий індекс
- •Тимолова проба
- •Визначення загального холестерину
- •Визначення β-ліпопротеїдів
- •Визначення білірубіну в сироватці крові
- •Жовчні пігменти в сечі
- •Визначення ферментів
- •Дуоденальне зондування
- •Фізичні властивості жовчі
- •Мікроскопічне дослідження жовчі
- •Біохімічне дослідження жовчі
- •4.8. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 5 Методи дослідження нирок і сечовивідної системи
- •Функції нирок. Виділяють такі функції нирок:
- •5.1. Розпит хворого
- •5.2. Фізикальні методи дослідження
- •5.2.1. Зовнішній огляд
- •5.2.2. Пальпація нирок
- •5.2.3. Пальпація сечового міхура
- •5.2.4. Перкусія сечового міхура
- •5.3. Лабораторні методи дослідження Клінічний аналіз сечі
- •Клінічне значення ниркової протеїнурії
- •Мікроскопічне дослідження сечового осаду
- •Елементи організованого осаду сечі
- •Плаский епітелій.
- •Додаткові елементи організованого осаду сечі
- •Елементи неорганізованого осаду сечі
- •Елементи осаду сечі, які рідко зустрічаються
- •Спеціальні методи дослідження осаду сечі
- •Клінічний аналіз крові
- •5.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Розділ 6 Методи дослідження Системи крові
- •Органи кровотворення
- •Морфологія і фізіологія клітин периферичної крові
- •Формені елементи крові
- •6.1. Розпит хворого
- •Обличчя хворого:
- •Об'єктивне дослідження внутрішніх органів і систем
- •6.3. Лабораторні методи дослідження
- •Еритроцити і гемоглобін
- •Дослідження кісткового мозку
- •Дослідження лімфатичних вузлів
- •Дослідження селезінки
- •Іммуноферментні методи дослідження гемопоетичних клітин
- •Цитогенетичні методи
- •Методи дослідження патогенезу анемій
- •6.4. Інструментальні методи дослідження
- •Контрольні питання
- •Тест-контроль
- •Відповіді на тест-контроль
- •Бібліографія
4.4. Інструментальні методи дослідження Ендоскопічний метод дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки
Розробка і широке впровадження в клінічну практику сучасних ендоскопічних методів дослідження значно розширили діагностичні і лікувальні можливості в гастроентерології.
Більшість сучасних ендоскопів створені на основі волоконної оптики. Висока точність дозволяє визначати їх широке клінічне застосування. Принцип передачі світла по волокну-світловоду діаметром кілька десятків мікронів полягає в його повному внутрішньому відбивативідображенні. Промінь світла, потрапляючи на кінець довгого волокна, послідовно відбивається від його внутрішніх стінок і цілком виходить на протилежному кінці. Світлопередача здійснюється при будь-якому вигині волокна. Для того, щоб виключити втрати світла і поліпшити його відображення від стінок, кожне волокно покривають шаром скла з низьким показником переломлення. Окреме волокно передає зображення однієї крапки об'єкта. Волокна складають в джгути, з них формують волоконно-оптичну систему ендоскопа, що покривають захисною оболонкою і розміщують всередині гнучкого тубуса. Фіброскопи повинні бути гнучкими, рухливими, з керованим дистальним кінцем, добре передавати світло (яскраве висвітлення об'єкта) і давати кольорове зображення, мати інструментальний канал. Фіброскоп складається з керованої дистальної голівки, гнучкої середньої частини, проксимально розташованих систем керування і окуляра, гнучкого шнура-світловода для передачі світла від джерела до фіброскопа. На дистальній частині (голівці) ендоскопа розташовуються: кінцеве вікно світловода, об'єктив, отвори каналів для введення інструментів, аспірації рідини і інсуфляції повітря. Розташування оптики може бути бічним, зкошеним та торцевим. Рухливість дистального кінця ендоскопа і кероване переміщення його в одній із двох площин забезпечують прицільний огляд і біопсію. Керувати ендоскопом можна однією рукою, звільняючи іншу для проведення маніпуляцій. В даний час ендоскопія вийшла далеко за рамки «огляду», поняття «ендоскопія» стало значно ширше. Це зв'язано не тільки зі зростаючими технічними можливостями ендоскопів, але і в однаковій мірі зі створенням спеціального інструментарію: різноманітних щипців для біопсії, цитологічних щіток, захватів, ножиць, трубок-катетерів, кюреток, голок, петель, діатермічних електродів і різців, за допомогою яких можна виконувати різноманітні діагностичні і лікувальні втручання.
За допомогою ендоскопічного методу можна виявити гастрит, ерозії, гострі і хронічні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, пухлини.
Хронічний атрофічний гастрит. Слизова шлунка – блідо-рожева, тьмяна в антральному відділі з жовтяничним відтінком. Складки шлунка не виражені (0,5-0,7 мм по висоті). Слизова шлунка зтоншена, візуалізується судинне русло.
Хронічний гастрит з підвищеною кислотоутворюючою функцією. Слизова шлунка рожева, блискуча. Складки шлунка виражені, часто гіпертрофовані (висота складки 1,0-1,5 см), широкі (1,0х1,5 см), натще містить підвищене кількість (50-100 мл) шлункового соку. Слизова розетки кардії найчастіше гіперемірована, набрякла.
Ерозії. Ерозії і гострі виразки за частотою розвитку займають перше місце серед різноманітних патологічних процесів, що відбуваються в слизовій оболонці шлунка. Ендоскопічно можна виділити три основні форми ерозій шлунка, що мають характерні патоморфологічні ознаки:
поверхневі (пласкі);
геморагічні;
запально-гіперпластичні («повні» ерозії, за термінологією японських авторів).
Поверхневі ерозії – пласкі дефекти слизової оболонки різної величини і форми, чисті або покриті фібринозним нальотом, краї їх звичайно невисокі, слизова оболонка в зоні ерозій гіперемірована, набрякла, частіше у вигляді невеликого вузького обідка, рідше – з великим широким овалом. В першому випадку обмежується покривним епітелієм без залучення строми слизової оболонки, а в другому уражається і строма, тому набрякло-запальні зміни більш виражені.
Геморагічні ерозії різноманітні не тільки за формою і величиною, але і за глибиною ураження слизової оболонки (від поверхневих до заглиблених), покриті кров'ю або геморагічним нальотом. Слизова оболонка навколо ерозій бліда, трохи набрякла, нерідко вкрита шаром червоної крові, кров'янистого слизу або нальоту.
Запально-гіперпластичні ерозії мають вигляд поліпоподібних утворень на слизовій оболонці з центральним дефектом овальної або округлої форми. Часто ці ерозії розташовуються на вершинах складок, причому здебільшого при роздуванні шлунка повітрям складки цілком розправляються, а поліпоподібні узвишшя залишаються. Слизова оболонка в зоні ерозій може бути помірно-набряклою, гіперемірованою чи майже не зміненою. Розміри запально-гіперпластичні ерозії різні: від дрібних (0,2-0,4см) до великих (0,8-1,5см) утворень. В формуванні цих ерозій ведуча роль належить змінам з боку судинного і сполучнотканинного апарату слизової оболонки і підслизового шару. Це призводить до вираженого набряку і просочування фібрином слизової оболонки в зоні ерозії, в результаті чого ерозія ніби вибухає в просвіт шлунка на набрякло-запальній основі.
Гострі виразки. Причини появи гострих виразок гастродуоденальної системи різні. Їх схематично можна розділити на три великі групи:
зв'язані з прийомом деяких лікарських препаратів;
що розвиваються в стані стресу;
сполучені з деякими гострими і хронічними захворюваннями.
Важливою обставиною, в зв'язку з якою гострим виразкам приділяють пильну увагу, є часте ускладнення їх профузною кровотечею, що виникає майже в третини хворих. При ендоскопічному дослідженні нерідко важко відрізнити гостру виразку від хронічної, що знаходиться у фазі загострення. Звичайно гострі виразки невеликих розмірів (0,5-1,0 см у діаметрі), форма їх округла, краї рівні, гладкі, дно неглибоке, часто з геморагічним нальотом. Характерна для гострих виразок їхня множинність (на відміну від хронічних), нерідко спостерігається сполучення гострих виразок в шлунку і дванадцятипалій кишці.
Хронічні виразки. Хронічна виразка є місцевою і найбільш важливою ознакою хронічного рецидивного захворювання організму в цілому – виразкової хвороби шлунка і/або дванадцятипалої кишки. Локалізація хронічних виразок в шлунку різна. Найбільше часто вони зустрічаються на малій кривизні (45-50 %), в пілоричному і препілоричному відділах (38-45 %), рідше – в верхньому відділі шлунка (8-10 %), на передній і задній стінках тіла шлунка (3-5 %) і дуже рідко – в ділянці дна і великої кривизни шлунка (0,1-2 %). В більшості випадків хронічні виразки шлунка поодинокі, і тільки в 10-20 % випадків спостерігаються множинні виразки. Велика частина множинних виразок за локалізації не відрізняється від поодиноких.
При візуалізації виразки шлунка розміром більш 1 см варто розглядати можливість її малігнізації. Тому в даному випадку завжди необхідна біопсія країв виразки (мінімум 4 біоптата).