5.1. Розпит хворого

Скарги. При захворюванні нирок і сечовивідних шляхів хворі пред'являють скарги, обумовлені як основним захворюванням, так і ускладненнями, що виникають внаслідок порушення функції нирок і ураження інших систем і органів.

Хронологічна послідовність цих симптомів не завжди дотримується. Нерідко, при латентному перебігу захворювання, хворі тривалий час не пред'являють скарг. Патологія виявляється на підставі неспецифічних скарг вторинного характеру або при проведенні профілактичного обстеження пацієнта з приводу інтеркурентного захворювання.

Найбільш частими скаргами осіб, що страждають захворюваннями системи сечовиділення, є:

– біль різної локалізації;

– порушення сечовипускання;

– набряки.

Особи з захворюваннями нирок і сечовивідних шляхів часто пред'являють скарги на болі різної локалізації і характеру (табл. 5.1)

Порушення сечовипускання. Здорова людина за добу виділяє 1-1,5 л сечі, за 3-6 разів на добу, співвідношення денної і нічної кількості виділеної сечі складає 3:1, сечовипускання вільне, безболісне. При ряді патологічних станів відзначаються порушення цих показників (табл. 5.2).

Набряки – важлива і часта ознака захворювання нирок. Набряки при нирковій патології мають свої особливості, що дозволяє диференціювати їх відповідно до локалізації, поширеності ступеня вираженості. Хворі пред'являють скарги на набряклість обличчя, в першу чергу в ділянці повік, що з'являється переважно в ранковий час. При прогресуванні захворювання нирок набряки поширюються “зверху вниз”, досягаючи нижніх кінцівок і вираженості анасарки. Набряки характерні для хворих з гострим гломерулонефритом, особливо при наявності нефротичного синдрому.

Таблиця 5.1

Больовий синдром при захворюваннях нирок і сечовивідних шляхів

Патологія	Механізм болю Патофізіологія	Характеристика	Локалізація Іррадіація
1	2	3	4
Сечокам’яна хвороба	Спазм гладкої мус-кулатури. Затримка сечі в в чашково-мисковій системі, розтягання її внаслі-док обтурації сечоводу каменем	Нападоподібного характеру, інтенсивний. Ниркова колька	Іррадіація вниз по ходу сечоводу. Частіше однобічний
Пієліт, пієлонефрит	Запальний набряк слизової і/або розтягання чашково-мискової системи	Постійного характеру, наростає по інтенсив-ності, супроводжуєть-ся лихоманкою гек-тичного типу	Поперекова ділянка по обидва боки, без іррадіації
Абсцес нир-ки і сечових шляхів	Гнійно-запальний процес, набряк слизової, гостра оклюзія, порушення пасажу сечі	Біль і напруга м'язів, що супроводжуються лихоманкою постій-ного або гектичного ти-пу, надзвичайною остудою, головним болем, симптоми бак-теріально-токсичного шоку	Поперекова ділянка, з однієї сторони
Інфаркт нирки	Розтягання ниркової капсули, набряк тканини нирки в результаті оклюзії артерії	Раптова поява, біль інтенсивний, що супроводжується виділенням сечі червоного кольору	Поперекова ділянка, з однієї сторони
Нефроптоз (опущена, мандрівна нирка)	Гемо- і уродинамічні порушення, венна гіпертензія через утруднений відтік крові з нирки при її опущенні	Періодичні болі, іноді по типу ниркової кольки, підсилюються у вертикальному по-ложенні хворого, при фізичному наванта-женні, тряскій їзді, припиняються в гори-зонтальному поло-женні в стані спокою	Поперекова ділянка, непостійна однобічна локалізація болю
Гострий гломеруло-нефрит	Запальний набряк тканини нирки, розтяганні ниркової капсули	Тупий, ниючий, мало інтенсивний, непостій-ний, у деяких хворих відсутнє відчуття болю	Поперекова ділянка, по обидва боки, без іррадіації

Продовження таблиці 5.1

1	2		3	4
Застійна нирка	Набряк тканини нирки, розтягання ниркової капсули	Тупий, ниючий біль, залежить від ступеня вираженості набрякового синдрому		Поперекова ділянка, по обидва боки, без іррадіації
Цистит	Запальний набряк слизової сечового міхура і його шийки	Біль підсилюється в міру наповнення сечового міхура і стає найбільш інтенсивний у вигляді печії на-прикінці сечовипус-кання Імперативне збільшення частоти сечовипускання неве-ликими порціями сечі		Надлобкова ділянка. Біль підсилюється при пальпації сечового міхура
Уретрит	Запальний набряк слизової сечівника	Печія і біль. Ріжучі болі, в уретрі, що підсилюються при сечовипусканні і супроводжуються рясними, гнійними виділеннями з уретри та хворобливими, частими ерекціями		Сечівник

Таблиця 5.2

Порушення сечовипускання

Термін	Визначення	Патологічний стан
Полакіурія	Прискорене сечовипускання, понад 6 разів на добу	– цистит – простатит – уретрит – камені в сечовому міхурі – доброякісна гіперплазія передміхурової залози – зменшення об’єму сечового міхура – прийом сечогінних препаратів
Олакіурія	Рідке сечовипускання	– обмеження прийому рідини – нервово-рефлекторні порушення
Енурез (нетри-мання сечі)	Мимовільне сечовипускання без позиву	– органічні ураження центральної нервової системи, спинного мозку – вади розвитку сечових шляхів – функціональні порушення в дітей

Продовження таблиці 5.2.

Дизурія	Болісне сечовипускання	– цистит – уретрит – сечокислий діатез
Ізурія	Виділення сечі протягом доби через рівні інтервали часу однаковими порціями	Хронічна ниркова недостатність
Ішурія	Затримка сечі в сечовому міхурі, затримка сечовипускання	– ураження спинного мозку (зниження тонусу м'яза сечового міхура) – рефлекторно-периферична ішурія (післяопераційна, післяпологова)
Странгурія	Сечовипускання невеликими порціями (по краплях)	– стриктура (післяопераційна) шийки сечового міхура – защемлення каменів і сторонніх тіл у сечівнику – пухлини сечового міхура (на ніжці) – фімоз
Полакіурія і дизурія	Прискорене і болісне сечовипускання	– інфекції сечових шляхів: цистит, уретрит, простатит – порушення відтоку сечі (проходження по сечоводу конкрементів, згустків крові, некротичних мас)

Скарги щодо загального самопочуття (загальна слабість, стомлюваність, зниження працездатності) пред'являють хворі з хронічними захворюваннями нирок (гломерулонефрит; пієлонефрит) при розвитку функціональних порушень.

Сверблячка шкіри з'являється в хворих з вираженою хронічною нирковою недостатністю.

Пітливість відзначається при запальних процесах в нирковій паренхімі, чашково-мисковій системі. Значна пітливість характерна для гнійно-деструктивних уражень нирок і приниркової клітковини, а також при специфічному туберкульозному процесі.

Зміна маси тіла, як правило, виявляється схудненням хворого і виникає при розвитку хронічної ниркової недостатності, при туберкульозі і пухлині нирки, поліпах, раку сечового міхура.

Підвищення температури – може служити вказівкою як на захворювання нирок або сечовивідних шляхів, так і бути ознакою основного захворювання, що викликало ураження нирок.

Лихоманка гектичного типу з частою остудою і профузним потом характерна для гострого пієлонефриту або загострення хронічного пієлонефриту.

Клінічним варіантом є апостематозний нефрит, обумовлений утворенням в паренхімі нирок безлічі дрібних гнійників. За своєю клінічною картиною апостематозний нефрит нагадує сепсис: температура тіла 39-41 °С, супроводжується остудами, проливними потами, нудотою, блювотою, головним болем, слабістю, адінамією, зниженням артеріального тиску.

Карбункул нирки, що є ускладненням гострого пієлонефриту або гематогенного походження, виявляється високою температурою, остудою, пітливістю, однобічним болем в поперековій ділянці.

Абсцес нирки за своїм перебігом нагадує клініку апостематозного нефриту, на перше місце серед клінічних симптомів виступає висока лихоманка, нерідко гектичного типу. Гострий паранефрит починається різким болем в поперековій ділянці, високою температурою (39-40 °С), явищами інтоксикації. Субфебрильна температура може спостерігатися у хворих сечокам’яною хворобою в період ниркової кольки. При обструкції сечовивідних шляхів і застої інфікованої сечі лихоманка набуває постійного характеру. Зворотна лихоманка є ознакою туберкульозу нирки.

Помірне підвищення температури відзначається у хворих гострим гломерулонефритом, при хронічному перебігу лихоманка, як правило, відсутня.

Центральна нервова система. Хворі пред'являють скарги на головний біль, запаморочення, мерехтіння “мушок” перед очима, відчуття повзання “мурашок”, слабість в кінцівках, безсоння, дратівливість, нездатність концентрувати увагу. Походження цих скарг обумовлено як підвищенням артеріального тиску – характерного симптому гострого і хронічного гломерулонефриту, так і енцефалопатією і полінейропатією, що виникають як ускладнення хронічної ниркової недостатності. При прогресуванні функціональних розладів у хворих з'являються хворобливі судомні скорочення м'язів, порушення ходи, тривка шкірна сверблячка, порушення психіки у вигляді нав'язливих страхів, мінливості настрою.

При різкому підвищенні артеріального тиску хворі скаржаться на інтенсивний головний біль, нудоту, блювоту, слабість в кінцівках. При гострому нефриті в результаті набряку тканини мозку і порушення мікроциркуляції можуть розвинутися тонічні і клонічні судоми.

Органи чуттів. Зниження слуху, яке виникає в дитячому віці, переважно в осіб чоловічої статі, що нерідко сполучається з патологією очей, є проявом синдрому Альпорта – клінічного варіанта спадкового нефриту. Ураження органа слуху на ранніх стадіях патології виявляється тільки при проведенні аудіометричного дослідження, а надалі глухота прогресує. Паралельно розвивається хронічна ниркова недостатність, що є причиною смерті цих хворих.

Порушення зору, що відзначають хворі з захворюванням нирок, нерідко змушують їх звертатися до окуліста. Основні скарги: прогресуюче зниження зору, випадання поля зору, двоїння в очах, швидкоминуща втрата зору. Причинами порушення зору є підвищений артеріальний тиск, що реєструється у хворих гострим і хронічної гломерулонефритом, пієлонефритом, нефропатією, при наявності патології судин нирок.

Грізним симптомом є раптова сліпота в результаті крововиливу в судини сітківки, набряку і відшарування сітківки, що має місце при нирковій еклампсії.

Система органів дихання. Основними скаргами хворих є кашель з відділенням невеликої кількості мокротиння, задишка, що інтенсивно наростає в міру збільшення порушення функції нирок. Ці прояви відзначаються у хворих із хронічним гломерулонефритом, пієлонефритом і пояснюються приєднанням пневмонії на тлі вторинного імунодефіциту. Виражені дихальні порушення відзначаються у хворих із хронічною нирковою недостатністю, формується так називана уремічна легеня. Хворі скаржаться на задишку при найменшому фізичному навантаженні, напади ядухи. У випадку уремічного плевриту швидко розвивається задишка аж до гострої дихальної недостатності з циркуляторними порушеннями з боку серцево-судинної системи.

Серцево-судинна система. Хворі пред'являють скарги на болі в ділянці серця, за грудиною, серцебиття, задишку, напади ядухи по типу кардіальної астми. Ці симптоми характерні для гострого гломерулонефриту, а також для інших захворювань нирок, що супроводжуються підвищеним артеріальним тиском. Перераховані симптоми відзначаються також при хронічній нирковій недостатності і обумовлені метаболічними порушеннями – зменшенням утилізації глюкози тканинами в результаті підвищення при уремії антагоністів інсуліну, зокрема гормону росту, розвитком ацидозу, дефіцитом калію і білка, дисліпідемією, що приводить до формування кардіоміопатії.

Система органів травлення. Ранньою ознакою порушення функції нирок служать скарги хворих на зниження апетиту, біль в животі, частіше у верхній частині, іноді розлитий. Відзначаються диспептичні явища – нудота, блювота. На пізніх стадіях хронічної ниркової недостатності, поряд з ознаками ураження шлунка, з'являються симптоми, які свідчать про ентероколіт – здуття живота, пронос, що чергується з тривалими закрепами, нагадуючи кишкову непрохідність. Ці симптоми викликані уремічною гастроентеропатією.

Опорно-рухова система. Хворі з нирковою патологією, найчастіше в стадії хронічної ниркової недостатності, пред'являють скарги на болі в кістках, що підсилюються при натисненні на грудину і ребра, болі в суглобах, переважно кистей, променевозап'ясних і ліктьових; м'язову слабість.

Ураження кістяка і м'яких тканин у хворих з уремією виникає в результаті комплексу порушень: фосфорно-кальцієвого обміну, виділення нирками сечової кислоти, вторинного гіперпаратиреозу.

Анамнез хвороби. У випадку гострого захворювання нирок необхідно встановити час виникнення, з'ясувати, чи не передувала даному захворюванню ангіна, скарлатина, гостра респіраторна вірусна інфекція або інші інфекції, а також переохолодження, перевтома, травма. Варто з'ясувати послідовність появи симптомів і їхню динаміку. Виникнення набряків, підвищення артеріального тиску або зміни з боку клінічного аналізу сечі через 2-3 тижні після перенесеної інфекції характерні для гострого гломерулонефриту. Поява дизурічних явищ на тлі інтоксикації (підвищення температури, остуда) після переохолодження характерна для гострого пієлонефриту. Це захворювання викликається мікробними і мікробно-вірусними асоціаціями при наявності в організмі інфекційного вогнища будь-якої локалізації (аднексит, гайморит, тонзиліт і інші інфекційні захворювання). Можливий і висхідний (урогенний) шлях інфікування при циститах, уретритах, бартолінітах. Виникненню гострого пієлонефриту сприяє перевтома, імунодефіцитні стани, гіповітаміноз, порушення кровопостачання нирок, розлади уродинаміки, вагітність, ендовезікальні маніпуляції (цистоскопія, катетеризації).

Варто довідатися, чи не зв'язана робота пацієнта з виробничими шкідливостями (іонізуюча радіація, солі важких металів, переохолодження та інші фактори), чи не приймав хворий нефротоксичні препарати (антибіотики, сульфаніламіди, солі золота, вісмуту).

При поступовому розвитку ниркових симптомів або випадковому їхньому виявленні необхідно з'ясувати, чи не було в хворого раніш набряків, дизурічних явищ, болю в поперековій ділянці, змін в аналізі сечі. При багатьох хронічних захворюваннях нирок (наприклад, сечокам’яна хвороба, амілоїдоз нирок) має наявність тривалий прихований період, тобто від моменту їхнього виникнення до явного клінічного прояву проходить значний термін. Необхідно з'ясувати характер перебігу захворювання, частоту і причину загострень, послідовність виникнення симптомів, дати і результати раніше проведених аналізів сечі, крові, зміни артеріального тиску, ультразвукового і рентгенологічного досліджень, вид проведеного лікування, препарати, дози, ефективність. Нарешті, причини, що змусили хворого звернутися до лікаря в даний час.

Анамнез життя. Необхідно перелічити перенесені інфекційні захворювання (ангіна, скарлатина, грип), наявність вогнищ інфекції (отит, гайморит, тонзиліт, аднексит), захворювання, що супроводжуються порушенням пасажу сечі (доброякісна гіперплазія передміхурової залози). Треба уточнити наявність у хворого в даний час або в минулому таких захворювань як цукровий діабет, туберкульоз, системні захворювання сполучної тканини, гемобластози, інфекційні захворювання статевих органів, тому що для них характерні ураження нирок. У хворих, які страждають на хронічні гнійні захворювання легенів, туберкульоз, остеомієліт, ревматоїдний артрит, хворобу Бєхтерєва, може виникнути вторинний амілоїдоз нирок. Деякі захворювання нирок – первинний амілоїдоз, синдроми Альпорта, Фанконі, Гудпасчера – носять спадковий характер. Має наявність сімейна схильність до сечокам’яної хвороби, що, у свою чергу, часто обумовлює розвиток пієлонефриту. У будь-якому випадку необхідно ретельно розпитувати хворого про наявність у родичів захворювань нирок або їхніх симптомів, артеріальної гіпертензії. Варто з'ясувати наявність у хворого шкідливих звичок – наркоманії, алкоголізму, нікотинової залежності. Ці стани не тільки супроводжуються ураженням нирок, але і впливають на імунний статус і адаптаційні можливості організму, що служить фактором для виникнення широкого кола захворювань, в тому числі, і патології нирок. У жінок необхідно ретельно зібрати акушерський анамнез. При вагітності можуть виникнути утруднення відтоку сечі і нерідко розвиваються пієліти і пієлонефрити. Обов'язково варто запитати про набряки і підвищення артеріального тиску під час вагітності (нефропатія вагітних часто зустрічається в анамнезі у хворих хронічним гломерулонефритом).

Існує так називана ендемічна нефропатія, що характеризується частим ураженням членів однієї родини, поступовим початком захворювання, незначним сечовим осадом і раннім розвитком хронічної ниркової недостатності. Вона виникає в осіб, що живуть або проживали у визначених районах деяких країн південно-східної Європи (інша назва – балканська нефропатія). Зв'язують виникнення цієї патології з особливостями питної води, застосуванням інсектицидів. Має значення характер харчування. Сечокам’яна хвороба частіше зустрічається в людей з надлишковою масою тіла при зловживанні їжею, багатою пуриновими основами, при авітамінозі, порушенні водяного режиму, травмі поперекової ділянки, надлишковому вмісті в питній воді стронцію, свинцю, кремнію. При значній втраті маси тіла можна думати про туберкульоз нирок, пухлини, нефроптоз.

Ретельно збирають алергологічний анамнез, уточнюють, чи не було кропивниці, набряку Квінке або лікарської алергії, тому що в основі гломерулонефритів лежать аутоімунні патогенетичні фактори.