Методи обстеження хворого

Обстеження хворого – комплекс досліджень, спрямованих на визначення індивідуальних особливостей хворого, установлення діагнозу хвороби, обґрунтування раціонального лікування, визначення прогнозу.

Обсяг досліджень залежить від мети обстеження хворого (установлення діагнозу, диспансерне спостереження, контроль за ефективністю лікування тощо) і від характеру захворювання, приводу якого воно проводиться.

Всі методи обстеження умовно ділять на загальноклінічні та спеціальні. Загальноклінічні методи обстеження мають найбільш важливе значення в діагностиці внутрішніх хвороб, що проводиться при будь-якому захворюванні з метою одержання цілісного подання про хворого і установлення або виключення зв'язку ураження окремих органів (наприклад, органів зору, слуху) з патологією інших систем організму. Спеціальні обстеження – методики, які використовуються для діагностики певних захворювань, що відносяться до компетенції яких-небудь медичних фахівців (окуліста, уролога, стоматолога тощо), що не мають діагностичного значення при обстеженні хворих з іншими захворюваннями.

Загальноклінічні методи обстеження при внутрішніх хворобах

Загальноклінічні обстеження хворого передбачають одержання узагальненої інформації про стан здоров'я обстежуваного за даними дослідження нервової, ендокринної, дихальної, серцево-судинної, травної, статевої, видільної та іншої систем.

Всі методи дослідження розділяють на основні й додаткові.

До основних методів ставляться історично ранні методи діагностики: розпит (збір анамнезу), огляд, пальпація, перкусія і аускультація.

До додаткових методів відносять лабораторні, інструментальні методи дослідження, а також функціонально-діагностичні тести, необхідні для одержання інформації про стан здоров'я обстежуваного і установлення діагнозу.

Використання основних методів обстеження є обов'язковим для лікаря будь-якої клінічної спеціальності; ці методи залишаються найбільш інформативними внаслідок своєї доступності, простоти виконання і повної нешкідливості для хворого. Повне клінічне обстеження хворого припускає використання як основних, так і додаткових методів дослідження, причому в раціональному їхньому сполученні.

Розпиування. Розпитування хворого дозволяє одержати цінні відомості про характер захворювання, що допомагає раціонально планувати поетапне використання інших адекватних методів дослідження. За допомогою розпиту встановлюють індивідуальні особливості хворого, спадкові фактори, характер навколишнього середовища хворого, у т.ч. соціальний. Неоціненна роль розпиту в розпізнаванні доклінічної та початкової стадії захворювань. Деякі ранні прояви хвороби можуть бути встановлені тільки за допомогою вміло зібраного анамнезу.

Анамнез (від грец. аnamnesis – спогад) – сукупність відомостей про хворого та історію його хвороби, отриманих шляхом цілеспрямованого розпиту хворого або знаючих його осіб. Розрізняємо два основних напрямки в зборі анамнезу: анамнез хвороби (anamnesis morbi) та анамнез життя хворого (anamnesis vitae). Анамнез хвороби має на увазі збір даних про початок і характер перебігу хвороби, з'ясовуються можливі причини виникнення хвороби, уточнюються методи та ефективність попереднього лікування (або самолікування). Анамнез життя передбачає збір даних про психічний, фізичний і соціальний статус хворого (розвиток хворого в дитинстві і юності, справжні умови життя і харчування, шкідливі звички, місце роботи і стаж, перенесені захворювання, спадковість травми або операції, схильність до алергічних реакцій).

Огляд. Огляд хворого дає можливість одержати різноманітну інформацію про хворого та характер його хвороби, оцінити тяжкість стану, вимушене положення хворого, його вираз обличчя, забарвлення шкіри, статуру і конституцію, стан харчування, а також виявити цілий ряд патологічних ознак. Розрізняють загальний і спеціальний огляд хворого. Загальний огляд здійснюється у всіх випадках, не залежно від типу пацієнта і його скарг; спеціальний – фахівцями (окуліст, невропатолог, уролог, гематолог, стоматолог) з використанням спеціальних інструментів. Грамотно і уважно проведений огляд хворого може стати основою успішної діагностики або значно звузити коло передбачуваних захворювань.

Пальпація. Пальпація (від лат. palpatio – «обмацування») – метод клінічного обстеження хворого, заснований на дотикальному (мануальному) відчутті, що виникає при рухах і тиску пальців або долоні руки, що пальпує. За допомогою пальпації визначають властивості тканин і органів: їхнє положення, величину, форму, консистенцію, рухливість, топографічні співвідношення, а також болісність досліджуваного органа, наявність патологічних утворень у різних порожнинах тіла тощо.

Пальпація згадується ще в працях Гіппократа, однак для дослідження внутрішніх органів метод одержав поширення в другій половині XIX сторіччя після робіт Р. Лаеннека, К. Гленара, Й. Шкоди, В.П. Образцова та інших.

Пальпація може бути поверхневою та глибокою, проводиться пальцями або всією поверхнею долоні, однієї або двома руками (бімануальна пальпація). Поверхневу пальпацію проводять розігнутими або злегка зігнутими пальцями без істотного тиску на ткани ни або однієї чи обома долонями, покладеними плиском на досліджувану ділянку шкіри, суглобів, серця тощо.(мал 1.) Судини обмацують кінчиками пальців у місці їхнього проходження, оцінюючи їхнє наповнення, стан стінки. Глибоку пальпацію проводять з натисненням пальцями руки на ділянки тіла, що пальпують; застосовують при дослідженні глибоко розташованих органів.(мал..2.) Глибоку пальпацію здійснюють спеціальними прийомами, різними при дослідженні шлунка, кишечника, печінки, селезінки і нирок, прямої кишки, піхви тощо. Пальпація Образцова-Стражеска (син. – методична, глибока, ковзна, топографічна пальпація) – пальпація, яка дозволяє визначити місцезнаходження, величину, форму, консистенцію органів черевної порожнини. Бімануальна пальпація, що проводиться одночасно обома руками; застосовується звичайно при пальпації нирок, печінки, висхідного нисхідного відділів товстого кишечника (мал...3 ). Пальпації Василенко – бімануальний метод глибокої ковзної пальпації висхідного і нисхідного відділів товстої кишки, при якому вільну від пальпації долоню підкладають під спину досліджуваного в ділянці проекції відповідної ділянки кишки для обмеження її рухливості. Жильбера пальпація – метод пальпації печінки, що полягає в промацуванні її краю одночасно двома руками. При пальпації поперечно-ободової кишки використовують білатеральну пальпація, яку проводять одночасно на симетричних делянках тіла (мал.4.. ). Білатеральну пальпацію застосовують при досліджені лімфатичних вузлів, суставів, для виявлення набряків.

Мал. 1. Поверхня пальпація живота

Мал. 2. Глибока пальпація сигмоподібної кишки (моно мануальна)

а б. в

мал...3. Бімануальна пальпація: нирок (а,б), печінки (в)

Мал. 4. Білатеральна пальпація поперечно-ободової кишки

Мал..5. Балотуюча пальпація при визначені асциту

По характеру руху пальців, що пальпують, виділяють ковзну пальпацію, що застосовують для дослідження поверхонь, меж і щільності об'ємних утворень; поштовхоподібну (балотуючу) пальпацію, що починається поштовховим рухом руки; застосовують для виявлення балотування або флуктуації рідини в порожнині з податливими стінками (черевній порожнині при асциті, у суглобній сумці балотуванні надколінка тощо) (мал..5); проникаючу пальпацію, що проводять, вдавлюючи кінчики пальців у тканині якої-небудь ділянки тіла, в основному з метою визначення больових точок.

Для найкращого дослідження внутрішніх органів застосовують спеціальні види пальпації: бімануальна пальпація нирок (мал..3. ), трансректальна пальпація органів малого таза, піхвова пальпація матки і її придатков; рентгенівська пальпація, що проводиться при рентгеноскопії для визначення ступеня зміщуваності досліджуваного органа, локалізації больових точок і їхнього зв'язку з досліджуваним органом.

Пальпацію варто проводити чистими теплими руками (найкраще помити і зігріти теплою водою безпосередньо перед дослідженням), починати з легких торкань до шкіри хворого, стежачи за його реакцією на натиснення малої сили, і лише потім, з урахуванням реакції хворого, проводити дослідження.

В процесі первинного обстеження хворого пальпацію проводять паралельно з оглядом хворого в такій послідовності:

• шкіра (вологість, тургор, еластичність);

• підшкірно-жирова клітковина (розвиток, наявність набряків);

• лімфатичні вузли (розміри, еластичність, щільність, поверхня, болісність, спаяність між собою і навколишніми тканинами);

• м'язи (тонус, сила, атрофія, болісність);

• кістки і суглоби (поверхня, болісність, рухливість);

• щитовидна залоза;

• грудна клітка (органи дихання);

• передсерцева ділянка (верхівковий і серцевий поштовх, передсерцеве тремтіння);

• периферичні судини (пульс);

• живіт;

• органи сечовивідної системи.

За допомогою пальпації можна виявити болісність в ділянці виходу окремих нервів і по ходу нервових корінців і стовбурів.

Глибокій пальпації завжди передує поверхнева, що дозволяє хворому розслабитися, перебороти страх можливого відчуття болю. При дослідженні припустимо болісністі ділянок тіла пальпацію починають обережно, з рухів, що погладжують; хворого просять негайно повідомляти про появу больових відчуттів, звертаючи увагу на міміку хворого під час дослідження.

Якщо при огляді виявляють висипка, то по ній проводять пальцем, щоб перевірити, чи піднімається вона над поверхнею чи шкіри ні. Щоб відрізнити розеоли від петехій на висипку надавлюють пальцем: розеоли при натисненні зникають, а петехії зберігаються. При наявності рубців має значення не тільки їхня локалізація, але й зрощення з підлягаючими тканинами, що можна виявити шляхом пальпації.

Пальпацію шкіри проводять з метою оцінки її товщини, ступеня вологості, температури, пружності, еластичності. Вологість шкірних покривів перевіряють шляхом ковзання по ній тильною поверхнею кистей рук у різних ділянках тіла. Місцева сухість шкіри спостерігається при дерматиті, загальна – при гіпотиреозі, деяких видах вітамінної недостатності, зневоднюванні організму. Надлишкова вологість у пахвових западинах, на долонях, стопах свідчить про вегетативні дисфункції різної природи; дифузна пітливість може спостерігатися при тиреотоксикозі, лімфогранулематозі; підвищена пітливість шиї і верхньої половини тулуба відзначається у хворих з хронічним бронхітом. Температуру шкіри чола, різних ділянок тулуба, кінцівок визначають, прикладаючи до цих ділянок долоні або тильну поверхню пальців. Різницю температур на симетричних ділянках тіла оцінюють як місцеве її підвищення (наприклад, над запаленим суглобом) або зниження (наприклад, на стопі при порушенні кровопостачання). Для визначення еластичності шкіри її збирають у складку двома або трьома пальцями, складку злегка відтягають і прощупують, як би розминаючи пальцями, потім відпускають; при нормальному стані шкіри складка розправляється відразу. Аналогічно оцінюють товщину і тургор підшкірної клітковини при більш глибокому захопленні тканини пальцями. Для визначення підшкірної крепітації кінчиками близько поставлених II і III пальців поперемінно надавлюють на шкіру в місці передбачуваної підшкірної емфіземи, при цьому відчувається хрускіт.

Для виявлення набряків на шкіру надавлюють пальцем – при наявності набряку на ній залишається ямка. З метою визначення ступеня ожиріння, крім огляду, користуються пальпацією: двома пальцями над простором Траубе (у лівому підребер'ї) збирають шкірну складку і вимірюють її товщину (при нормальній масі тіла її товщина приблизно 2 см).

Пальпацію периферичних лімфатичних вузлів проводять шляхом притиснення подушечками пальців шкіри над лімфатичними вузлами, що потім зміщають ковзними рухами. Пальпацію лімфатичних вузлів проводять у такій послідовності: підщелепні, потиличні, привушні, шийні, над- і підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні; звертаючи увагу на число лімфатичних вузлів у кожній групі, їхню величину, щільність, ступінь спаяності між собою і з навколишніми тканинами, болісність. У нормі багато з перерахованих груп лімфатичних вузлів, особливо в дорослих, про пальпувати не вдається. Патологічні зміни лімфатичних вузлів розглядається у главі «Загальний огляд хворого».

Пальпація м'язів і кісток дозволяє оцінити стан опорно-рухового апарата. Пальпацію м'язів роблять двома-трьома пальцями, охоплюючи окремий м'яз або групу м'язів. При пальпації оцінюють ступінь і симетричність розвитку м'язів, їхній тонус при розслабленні і скороченні, болісність. Пальпація кісток і суглобів дозволяє виявити їхні патологічні зміни (наявність рахітичних чоток на ребрах, патологічну зміщуваність кісткових обломків і кісткову крепітацію при переломах); порушення рухливості в суглобах.

При пальпації щитовидної залози визначають її розміри, консистенцію, наявність у ній вузлів, а також її рухливість, болісність.

При дослідженні органів дихання і кровообігу проводять пальпацію грудної клітки, кровоносних судин (дослідження пульсу).

Пальпацію грудної клітки здійснюють із метою дослідження як опорно-рухового апарата, так і стану легенів і серця. За допомогою пальпації можна виявити еластичність, болісність і зміни обсягу грудної клітки, відставання однієї з її половин при диханні (наприклад, при плевриті, гідротораксі тощо); виявлення ділянок зміненої щільності легеневої тканини пальпаторно досліджують голосове тремтіння.

Пальпацію передсерцевої ділянки проводять з метою визначення властивостей верхівкового поштовху, наявності серцевого поштовху (гіпертрофія правого шлуночка); патологічні пульсації в ІІІ-IV міжребер’ї ліворуч від грудини (аневризмі передньої стінки лівого шлуночка), специфічне тремтіння грудної стінки (так зване «котяче муркотання» при деяких вадах серця).

Пальпація пульсу на сонних, стегнових, променевих і інших артеріях, а також поверхневих і глибоких вен у різних ділянках тіла (для виявлення тромбів, флебітів, варикозного розширення або болісності вен) істотно доповнює інформацію про стан кровообігу.

Найбільше значення метод пальпації має при дослідженні органів черевної порожнини, що проводять по розробленій системі, у певній послідовності – орієнтовна, поверхнева і глибока пальпація живота.

Метод пальпації був відомий ще Гіппократові. Протягом тривалого часу лікарі вважали, що в здорової людини ні шлунок, ні відділи кишечника не доступні пальпації. В 1885 році французький клініцист Гленар (C.M.F. Glenard) при розробці вчення про опущення внутрішніх органів указав на принципову можливість пальпації товстої кишки і запропонував методику промацування окремих її частин і шлунка. Разом з тим Гленар думав, що пальпації піддаються тільки патологічно змінені органи черевної порожнини і тільки при відповідних умовах і методичних навичках лікаря. Ця принципова помилка явилася причиною того, що напрямок досліджень, котрі розроблялися ним, не одержала розвитку.

Одночасно, незалежно від Гленарда, удосконаленням методу пальпації займався В.П. Образцов, праця якого по пальпації живота була опублікована в 1887 році. В.П. Образцов дійшов висновку, що застосування методу "ковзання" у більшості випадків дозволяє прощупувати окремі ділянки шлунково-кишкового тракту незалежно від наявності в пацієнта тієї або іншої патології. Його неодмінною методичною вимогою було, щоб вісь руки, що пальпує, була перпендикулярна осі циліндра кишкової трубки і пальці, що пальпують, сковзали в тім же поперечному напрямку.

В 1910 році в Німеччині була опублікована книга по пальпації живота активним пропагандистом методу Ф.О. Гаусманом. Саме Ф.О. Гаусман детально розробив ідею В.П. Образцова, доповнив методику принципово важливими прийомами, поставив її на фізіологічну основу, запропонував її назву, що збереглася дотепер.

Згодом В.П. Образцов і його учень Н.Д. Стражеско вдосконалили методику дослідження, систематизували всі прийоми, надали докладний опис фізичних властивостей кожного з відділів травного тракту, що прощупуються, у нормі; вивчивши топографічне взаємовідношення органів черевної порожнини на живій людині. У літературі цей метод зветься «метод Образцова-Гаусмана-Стражеско».(убрать !)

Глибока пальпація живота заснована на тім, що рука лікаря проникає вглиб верхівками пальців, обережно просувається крок за кроком, як би крадькома, використовуючи при кожному видиху розслаблення черевної стінки. Дійшовши до задньої стінки або до глибоко лежачого органа, відповідно до принципу В.П. Образцова, сковзають верхівками пальців перпендикулярно осі досліджуваному органу, злегка придавлюючи і фіксуючи його до задньої черевної стінки.

Глибока методична ковзна пальпація Образцова-Стражеско. Пальпація називається глибокою, тому що спочатку пальці, що досліджують, поринають углиб, доходячи до задньої стінки живота; методичною, тому що вона здійснюється в певній послідовності; ковзною, тому що пальці зсковзують із органа. Н.Д. Стражеско запропонував такий порядок пальпації: сигмоподібна кишка, сліпа кишка, відрізок тонкої кишки, апендикс, поперечна ободова кишка (висхідний відділ, поперечний і нисхідний), потім шлунок, печінка, підшлункова залоза, селезінка і нирки. Пальпація кожного з відділів черевної порожнини полягає з таких моментів:

• постановці рук лікаря (кінчики пальців розташовуються паралельно осі органа, що пальпується);

• зсув шкірної складки в напрямку, протилежному ковзанню;

• занурення пальців углиб до задньої стінки черевної порожнини, користуючись дихальними рухами хворого;

• сковзання в напрямку, перпендикулярному осі досліджуваного органа.

Для дослідження сечостатевої системи застосовують бімануальну пальпацію нирок, проникаючу пальпацію для дослідження больових точок сечоводів.

Докладно про пальпацію грудної клітки, кровоносних судин і органів травлення буде сказано у відповідних главах підручника

Перкусія (лат. рercussion – простукування, удар) – метод клінічного обстеження хворого, заснований на простукуванні різних частин тіла, з подальшою інтерпретацією зміни звуку одержуваного при простукуванні. Перкусія дозволяє виявити порушення топографії органів, зміни їхньої щільності, фізичні особливості середовища в ділянці дослідження (наприклад, ущільнення і розрідження тканини, повітряність, вміст рідини).

С проби застосовувати перкусію виникали ще в далекій давнині. Гіппократ шляхом простукування живота визначав скупчення в ньому рідини або газів.

Як самостійний метод фізичної діагностики перкусія була розроблена віденським лікарем Ауенбруггером (L. Auenbrugger), що описав її в 1761 році у своєму трактаті «Нове відкриття, що дозволяє на підставі вистукування грудної клітки виявити приховані грудні хвороби». Ауенбруггер накривав сорочкою місце, що перкутується, або надягав на руку рукавичку і постукував по грудній клітці кінчиками витягнутих пальців, наносячи повільні несильні удари. Тільки через 50 років, коли в 1808 році французький клініцист Корвізар перевів трактат Ауенбруггера на французьку мову, метод перкусії одержав загальне визнання і довгий час використовувався в клініці під назвою безпосередньої перкусії. В двадцяті роки минулого століття були запропоновані плесиметр і молоточок для перкусії. Перкусія, проведена за допомогою інструментів, одержала назву опосередкованої перкусії. Істотний внесок в удосконалювання методу внесли вітчизняні клініцисти Г.І. Сокольский (1835), В.П. Образцов, Ф.Г. Яновський.

Фізичні основи перкусії. В основі перкусії лежать звукові явища і їхній аналіз. Звук являє собою поширення хвиль у середовищі з частотою 16 Гц – 20 кГц (1 Гц – 1 коливання в секунду). Звукові періодичні хвилі з зазначеною частотою сприймаються слуховим апаратом людини як тони, а неперіодичні – як шуми. Фізичні властивості звуку залежати від маси, щільності і напруження тканини та сили удару. Якщо припустити, що маса тканини (органа) і сила удару майже однакові, тоді характер звуку буде залежати від щільності і напруження тканини.

Звук характеризується силою, тривалістю, висотою і тембром. Сила звуку визначається амплітудою коливань звукових хвиль і знаходиться в зворотній залежності від щільності тканини: чим більше щільність, тим менша амплітуда коливань звукових хвиль, тим слабкіше звук, і навпаки, тканини та органи, що містять повітря, при перкусії дають голосний звук.. Висота звуку визначається частотою коливань звукових хвиль і знаходиться в прямої залежності від щільності (напруження) тканини: чим більше частота коливань звукових хвиль, тим вище отриманий звук. Тривалість звуку визначається швидкістю згасання коливань звукових хвиль і знаходиться в зворотній залежності від щільності (напруження) тканини: чим більше щільність, тим більша частота коливань і менша амплітуда, тим швидше відбувається згасання звукових хвиль, тим коротше отриманий звук. Тембр (відтінок) перкуторного звуку визначається характером звукових хвиль: більш вираженою висотою, що наближається до музичного тону.

Зазначені характеристики звуку (сила, тривалість і висота) знаходяться у визначеному взаємовідношенні між собою. Чим менша щільність тканин, тим перкуторний звук буде голосніше, довше і нижче і, навпаки, чим щільніше тканина, тим перкуторний звук тихіше, коротше і вище. Отже, фізична основа перкусії полягає в здатності різних тканин по-різному проводити звук (щільні – краще, що містять повітря – гірше), і по зміні отриманого звуку оцінювати стан цих тканин.

При простукуванні грудної клітки викликають коливання щільних структур тканин; хвилі звукової частоти сприймаються як перкуторний звук, який характеризує властивість тканин, що вистукуються, і є об'єктивним діагностичним критерієм їхнього стану.

При перкусії людського тіла в нормі можна одержати такі фізіологічні звуки (табл. 1 )

Таблиця 1