Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
MINISTERSTVO_OKhORONI_ZDOROV.doc
Скачиваний:
227
Добавлен:
13.11.2019
Размер:
44.26 Mб
Скачать

4.1. Розпит хворого

Основні скарги хворих із захворюваннями органів травлення: порушення апетиту, зміна смаку, дисфагія, біль, печія, відрижка, нудота, блювота, кровотеча, метеоризм, тенезми, діарея, закрепи. Однак, кожний з відділів травного тракту має як загальні, так і специфічні скарги (табл. ).

Таблиця

Топографія скарг хворого при поразці різних відділів травного тракту

Відділ травного тракту

Основні скарги

Стравохід

Дисфагія, біль за грудиною, печія, блювота, кровотеча

Шлунок

Порушення апетиту, зміна смаку, печія, відрижка, нудота, блювота, біль у животі, кровотеча

Дванадцятипала кишка

Біль у животі, нудота, блювота, відрижка, кровотеча

Тонкий кишечник

Біль у животі, метеоризм, гурчання, діарея, закрепи, кровотеча, прогресуюче схуднення

Товстий кишечник

Біль у животі, діарея, закрепи, метеоризм, кровотеча, схуднення

Підшлункова залоза

Біль у животі, порушення апетиту, почуття голоду, спрага, нудота, блювота, діарея, закрепи, схуднення


Порушення апетиту. Зниження апетиту або повна його відсутність, називається анорексієюanorexia (a – відсутність, orexis – бажання), обумовлене зниженням збудливості харчового центра і пригніченням почуття голоду. Клінічно анорексія проявлятися у вигляді остраху прийому їжі у зв'язку з неприємними відчуттями після їжі; може супроводжуватися почуттям відрази до їжі, відригуванням або блювотою; може бути вибірковою: хворий відмовляється від м'яса, що характерно для раку шлунка, від жирної їжі – при ахілії. Вимушена анорексія спостерігається при виразковій хворобі, при якій почуття голоду присутнє, але хворий побоюється їсти, тому що їжа викликає біль. Апетит зникає при багатьох інфекційних захворюваннях, злоякісних пухлинах, туберкульозі, уремії, а може бути і психічного походження. Анорексія часто виникає при гострому гастриті і загостренні хронічного гастриту зі зниженою секрецією, а також при раку шлунка. У розвитку зазначених симптомів певну роль грають глосити, гінгівіти, фарингіти, що нерідко супроводжують захворювання шлунка.

Апетит може бути підвищенимбулімія (bulimia – вовчий голод, від bus – буйвол, limos – голод ), почуття голоду розвинене незалежно від часу і кількості прийнятої їжі. Апетит посилений при цукровому діабеті, що називається поліфагією (polyphagia – багато їсти, поглинання великої кількості їжі).

Апетит може бути спотвореним. Хворі вимагають більше гострі і пікантні блюда. Повне спотворення апетиту характеризується тим, що хворі їдять зовсім неїстівні речі: пісок, крейда, вугілля, папір, волосся, свічі, що також називається pica – сорока, що часто тримає в дзьобі предмети, негідні для їжі, або алотриофагія. Дане явище зустрічається при анемії, вагітності, істерії.

Дисфагія – dysphagia (dys – розлад, phagien – їсти), утруднення проходження їжі по стравоходу. У звичайних умовах проходження їжі по стравоходу не викликає болісних або неприємних відчуттів. Клінічно дисфагія проявляється у вигляді неприємних відчуттів по ходу стравоходу, відчуття зупинки харчової грудки за грудиною, розлад ковтання ("грудка в горлі"), почуття дряпання та печії. Дисфагія є основною скаргою при звуженні стравоходу, функціонального й органічного походження.

Звуження органічного характеру розвиваються при наявності пухлини стравоходу, рубця на місці колишньої виразки або після термічного або хімічного опіку слизової, а також при стисканні стравоходу в результаті процесів, які розвиваються в анатомічно близькі до нього органах, найчастіше пухлинами різного походження, що проростають у заднє середостіння (лімфосаркоми, лімфогранулематоз, аневризми). Як правило, це безболісна форма дисфагії, що розвивається поступово, прогресивно підсилюючись. При цьому хворій спочатку почуває утруднення при проходженні скоринки сухого хліба або шматка м'яса. Перш, ніж ковтати, він довго і старанно розжовує їжу, рясно змочує слиною або запиває водою, потім він поступово відмовляється від твердої їжі, переходячи до кашкоподібних або пюреподібних блюд. Кожний прийом їжі стає серйозною справою: хворий їсть повільно і довго, ретельно пережовуючи їжу. Нарешті, по стравоходу починає проходити тільки рідка їжа, а потім і рідка їжа проходить з утрудненням і нерідко виникає блювота. Прогресуюча дисфагія характерна, насамперед, для ракового звуження стравоходу.

Функціональне звуження стравоходу може виникнути рефлекторно в результаті спазму гладкої мускулатури під впливом порушення вегетативної регуляції при невротичних станах, аневризмі аорти, глистяних інвазіях, а також при отруєнні стрихніном, правці, сказі. Спазми стравоходу виникають частіше у людей молодих, легко збудливих, з нестійкою нервовою системою. При спазмі стравоходу тверда їжа нерідко ковтається легше, ніж рідка, тому що більш важка грудка іноді в стані перебороти спазм.

При захворюваннях стравоходу розвивається болісна дисфагія. Стравохідна дисфагія супроводжується болем при запальних процесах слизової оболонки стравоходу (езофагіт), при опіках, при дивертикулах (розширеннях) стравоходу. Вона локалізується в ділянці шиї або за грудиною, з іррадіацією в хребет, лопатки, надчеревну ділянку. Дисфагія може спостерігатися при анеміях.

При розпиті хворого необхідно виявити болісність і кровоточивість ясен, болісність язика, відчуття неприємного смаку в роті, притуплення або відсутності смакових відчуттів, відсутність смаку, спрагу (її періодичність, кількість випитої рідини), сухості в роті (її періодичність, тривалість, інтенсивність, зв'язок із прийомом їжі, слиновиділення).

При захворюваннях стравоходу часто спостерігається значне виділення слини – салівація або сіалорея.

Посилена спрага (polidipsia) при захворюваннях шлунка зустрічається рідко – у випадках гіперсекреції та зниженої рухової активності.

Больовий синдромвідчуття болісності або дискомфорту, є загальним симптомом при ураженні органів травлення. Однак особливості больового синдрому при ураженні різних відділів шлунково-кишкового тракту дозволяють лікарю орієнтовно представити характер патологічного процесу.

Болісні відчуття в ділянці живота, відповідно до сучасних подань про фізіологію болю, є результатом подразнення рецепторів цереброспинальних нервів, що знаходяться у парієтальній черевині, м'язах, шкірі. Подразнення аферентних нервових закінчень обумовлено різними хімічними речовинами, що утворяться на периферії в результаті ушкодження тканин (гістамін, брадикінін, ацетилхолін, порушення обмінних процесів (молочною, щавлевої кислотами) і ін. Оскільки відчуття болю формується у вищих відділах центральної нервової системи, то інтенсивність його залежить від типологічних особливостей вищої нервової діяльності людини, емоційного фону, обстановки, у якій перебуває хворий. При цьому відчуття болю в одних випадках може збільшуватися, в інших – зменшуватися.

Прийнято вважати, що біль при захворюваннях внутрішніх органів може виникнути внаслідок порушення кровообігу, спазму гладких м'язів, розтягання стінок порожнистих органів, запальних змін в органах і тканинах.

Деталізація болю в животі:

– локалізація (запропонувати пацієнтові вказати рукою місце болісних відчуттів);

– сила (інтенсивність);

– періодичність;

– характер (пекучі, рвучкий., ріжучі, стріляючі, свердлячі та ін.);

– причина появи або посилення болю;

– відношення болю до прийому їжі та акту дефекації;

– сезонність;

– іррадіація;

– супутні явища;

– чим припиняється або зменшується біль.

Локалізація болю залежить від стадії захворювання та наявності ускладнень. Болі в епігастральній ділянці під мечоподібним відростком характерні для гастриту, виразкового процесу в кардіальному, субкардіальному відділах шлунка; можуть спостерігатися також при захворюваннях печінки, підшлункової залози, викликаються подразненням сонячного сплетення, грижами білої лінії. Сюди можуть іррадіювати болі з інших внутрішніх органів. Болі в лівій половині епігастральної ділянки нерідко пов'язані з виразками тіла шлунка, у правій її половині – при пілоричних і дуоденальних виразках. При постбульбарних виразках болі можуть відчуватися в спині; на відміну від болів при радикуліті, вони слабшають після прийому їжі або лугів. При перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки гострий біль, що виник спочатку в надчеревній ділянці, надалі, у зв'язку із затіканням вмісту шлунка, переміщається в праву клубову ділянку. Отже, для правильної діагностики захворювання необхідно ретельно вивчити первинну і наступну локалізацію болю в ділянці черевної порожнини.

При ураженнях поперечно-ободової кишки болі локалізуються над пупком, тонкого кишечника – в ділянці пупка та нижче, при захворюваннях сліпої кишки – у правій клубовій ділянці. Болі в лівій половині живота, що з'являються перед дефекацією, характерні для захворювань нисхідного відділу кишки і сигмоподібної кишки. Болі в задньому проході під час дефекації характерні для захворювань прямої кишки (геморой, проктит, тріщини, рак).

При гострому апендициті спочатку відзначається тупий біль у надчеревній ділянці; надалі у зв'язку з переходом запального процесу на парієтальну очеревину відзначається гострий біль у правій клубовій ділянці.

Біль буває постійний або періодичний. Постійний біль характерний для гострих запальних процесів, порушення цілості порожнистих органів, може виникати внаслідок подразнення нервових закінчень брижі і парієтальної очеревини. При гострій кишковій непрохідності відзначається поява нападоподібного, що періодично підсилюється, болю, котрий супроводжується блювотою.

Інтенсивність болю може змінюватися від незначного ниючого і стискаючого до найсильнішого, що супроводжується різким погіршенням стану хворого внаслідок розвитку больового шоку. Сильний біль відзначається при перфораціях і ушкодженнях порожнистих органів, заворотах, вузлах. Поява сильного болю в животі, що супроводжується погіршенням стану хворого, є одним із грізних симптомів, що свідчать про наявність патології в черевній порожнині.

Періодичність і характер болів. Постійний (ниючий) біль викликається подразненням нервових закінчень, закладених у слизовій оболонці і підслизовому прошарку гострих запальних процесів, порушення цілості порожнистих органів, може виникати внаслідок подразнення нервових закінчень брижі і парієтальної очеревини.

Періодичний біль (у певні години – наприклад, натще, нічний ) виникає внаслідок гіперсекреції шлункового соку, спазму воротаря. Нападоподібний біль виникає при спастичних скороченнях гладкої мускулатури порожнистих органів (гостра кишкова непрохідність).

Причина появи або посилення болів. Слизова оболонка шлунка і кишечника не має чутливих нервових закінчень. Тому болі, що надходять із порожнистих органів із гладкою мускулатурою, можуть бути обумовлені надмірним розтяганням їхньої стінки або спастичним скороченням гладкої мускулатури. Ці болі, як правило, є періодичними і пов'язані з підвищенням тонусу блукаючого нерва, що призводить також до підвищення кислотності та посилення спастичних явищ. Спорожнювання шлунка від кислого вмісту сприяє припиненню спазму воротаря; характерною рисою таких болів є зникнення або полегшення їх після роботи, прийому речовин, що нейтралізують соляну кислоту або після рідкої їжі, що сприяє розведенню шлункового соку і зниженню концентрації в ньому вільної соляної кислоти.

Зв'язок болю із прийомом їжі: по відношенні до часу, що пройшов після прийому їжі, розрізняють ранні, пізні, «голодні» і нічні болі. Ранні болі з'являються через 0,5-1 годину після їжі, наростають по інтенсивності, тривають 1,5-2 години, зменшуються і зникають в міру евакуації шлункового вмісту. Ці болі характерні для виразок субкардіального відділу та малої кривизни шлунка; при ураженні кардіального відділу болі можуть виникати відразу після прийому їжі. Пізні болі виникають через 1,5-2 години після прийому їжі, поступово підсилюючись по мірі евакуації вмісту зі шлунка. Вони частіше спостерігаються в другій половині дня і зустрічаються зазвичай при локалізації виразки в пілоричному відділі шлунка.

«Голодні» болі з'являються через 5-8 годин після їжі і зникають після прийому їжі. Близькими до них є нічні болі (між 23 і 3 годинами). Прийом їжі (сухарів, цукру, молока, декількох ковтків води) зменшує ці болі, котрі характерні для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Поява їх натще («голодні болі») і серед ночі («нічні»), зменшення інтенсивності болів після прийому їжі пов'язане з порушенням ритму секреції соляної кислоти, підвищенням її вмісту в шлунковому соку, зв'язуванням соляної кислоти буферними компонентами їжі, часом евакуації шлункового вмісту.

Болі можуть наступати відразу після прийому великої кількості їжі при запальних процесах в ділянці поперечно-ободової кишки в результаті рефлекторних перистальтичних скорочень цього відділу кишечника, що супроводжуються відчуттям болю.

Болі в животі, пов'язані із захворюваннями кишечника, відрізняються відсутністю строгої залежності від прийому їжі, мають зв'язок з актом дефекації (болі відчуваються до спорожнювання кишечника, під час дефекації і зменшуються після дефекації або після відходження газів). Причиною кишечник болів може бути спастичне скорочення гладкої мускулатури, розтягання кишкової стінки, а також подразнення нервових закінчень у стінці кишечника, у зрощеннях між кишковими петлями та ін.

При спайках очеревини між шлунком і сусідніми органами болі з'являються при перевертанні з боку на бік, натужуванні, згинанні тулуба назад та ін. При опущенні шлунка (гастроптозі) болі можуть виникнути при переході з горизонтального положення у вертикальне, при тряській їзді і заспокоюються в положенні лежачи, при натисненні на живіт, надяганні бандажа.

Іррадіація болі може мати діагностичне значення. Так, при локалізації виразкового дефекту в кардіальному відділах шлунка болі можуть поширюватися на передсерцеву ділянку, ліву лопатку, грудний відділ хребта. При виразках на задній стінці цибулини дванадцятипалої кишки і у постбульбарному відділі боль нерідко іррадіюють у поперекову ділянку, під праву лопатку, у міжлопатковий простір, у праву клубову ділянку. Болі при коліті і периколіті, спайках можуть іррадіювати у поперек, грудну клітку, нижні кінцівки.

Сезонність болів (з'являються або загострюються навесні або восени) і зв'язок із прийомом їжі (ранні пізні, голодні, натще) характерні для виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки.

Супутні явища у вигляді диспепсії (почуття переповнення в шлунку, дискомфорт, здуття живота, нудота), аерофагії (заковтування повітря, при цьому кількість повітря в шлунку і кишечнику значно збільшується), звичної блювоти відносяться до функціональних розладів, обумовленим порушенням рухової або секреторної функції травної системи і є додатковими критеріями в діагностиці патології шлунково-кишкового тракту.