5.2.3. Пальпація сечового міхура

Пальпація сечового міхура проводиться в положенні хворого лежачи на спині. Ноги випрямлені або напівзігнуті в колінах. М'язи розслаблені. Лікар сидить праворуч від пацієнта. Права рука кладеться плиском на середню лінію живота трохи вище знайденої при перкусії верхньої межі сечового міхура. Напівзігнутими пальцями на видиху проникають в живіт і ковзають по задній черевній стінці вниз, наштовхуються на сечовий міхур і пальпують його. Розтягнутий, переповнений сечею сечовий міхур пальпується над лоном у вигляді округлого тіла, що дає флуктуацію, помірно болісний. Після спорожнювання перестає пальпуватися.

Пальпація точок. сечовідних Положення хворого лежачи на спині. Лікар сидить праворуч від хворого. Верхні точки знаходяться на перетині перпендикуляра, що проходить через пупок, з лініями, проведеними по зовнішніх краях прямих м'язів живота. Нижні точки – на перетині lin. biiliaca з лініями, що проходять через spina ossis pubis. В знайдених точках вказівним пальцем правої руки проникають всередину до задньої черевної стінки і придавлюють сечовід. Запитують пацієнта, чи відчуває він біль у місці тиску. В нормі при натисненні в сечовідних точках пацієнт болю не відчуває. При патології (запалення мисок, сечоводів, сечокам'яна хвороба) при глибокій пальпації сечовідних точок пацієнт відчуває гострий біль у місці тиску.

Виявлення симптому Пастернацького. Пацієнт стоїть або сидить спиною до лікаря, тулуб трохи нахилений вперед, руки складені на животі. Лікар стоїть або сидить праворуч і позаду пацієнта. Ліва рука кладеться плиском на ділянку правої нирки. Ребром долоні або кулаком правої руки наноситься короткий удар по тильній поверхні лівої кісті. При позитивному симптомі Пастернацького пацієнт відчуває біль в попереку. При негативному симптомі Пастернацького в момент удару пацієнт не відчуває болю в попереку. Якщо виходить невиразний результат, дослідження повторюють кілька разів, змінюючи силу удару. Аналогічним образом визначають симптом Пастернацького ліворуч.

Симптом Пастернацького позитивний на стороні ураження при: захворюванні нирок; паранефриті; міозиті; радикуліті.

5.2.4. Перкусія сечового міхура

Перкусія сечового міхура проводиться при положенні хворого стоячи або лежачи на спині. Живіт і тазова частина оголені, руки вздовж тіла. М'язи розслаблені. Лікар сидить праворуч від пацієнта. Палець-плесиметр кладеться на білу лінію живота трохи нижче пупка. Перкусія проводиться зверху донизу до лонного зчленування. Місце, де тимпаніт переходить в тупий звук, є верхньою межею сечового міхура. В нормі верхня межа не виходить за лонне зчленування, після сечовипускання перкуторно сечовий міхур перестає визначатися. При патології верхня межа сечового міхура вище лона. Збільшений сечовий міхур зменшується в обсязі і перкуторна тупість від нього зникає після його спорожнювання. Перкуторні розміри кісти, пухлини, збільшеної матки, осумкованої рідини після спорожнювання сечового міхура не змінюються.

5.3. Лабораторні методи дослідження Клінічний аналіз сечі

Клінічний аналіз сечі містить в собі визначення фізичних властивостей (макроскопічне дослідження), хімічне і мікроскопічне дослідження. За показниками проводиться бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження.

Фізичні властивості сечі визначають в такій послідовності: колір, прозорість, реакція, запах, кількість і відносна щільність.

Забарвлення сечі обумовлене наявністю в ній фізіологічних пігментів і в здорової людини коливається від солом'яно-жовтого до оранжево-жовтого кольору. В фізіологічних умовах забарвлення міняється в залежності від кількості виділеної сечі і відповідно від концентрації урохрому. Забарвлення сечі в червоний колір можливо в зв'язку з вживанням деяких харчових продуктів (буряк, ревінь).

Різні патологічні стани призводять до появи характерних відтінків сечі (табл. 5.3).

Таблиця 5.3

Зміна кольору сечі при патологічних станах

Колір	Патологічний стан	Причина
Темно-жовтий	Застійна нирка, набряки, опіки, блювота, пронос	Велика концентрація барвного пігменту
Блідий	Цукровий діабет Зморщена нирка	Мала концентрація барвного пігменту в зв'язку з великим добовим діурезом Зниження концентраційної здатності
Зовсім безбарвний	Нецукровий діабет	Незначна концентрація барвного пігменту при добовому діурезі понад 10 л
Зеленкувато-бурий (колір пива)	Паренхіматозна жовтяниця	Наявність білірубіна, уробіліну
Зеленувато-жовтий	Підпечінкова жовтяниця (механічна)	Наявність білірубіна
Темно-бурий	Надпечінкова жовтя-ниця (гемолітична)	Наявність уробіліну
Темний, май-же чорний	Гостра гемолітична нирка	Наявність гемоглобіну
Чорний	Алкаптонурія Меланосаркома	Наявність гомогентизинової кислоти Наявність меланіну
Червоний	Ниркова колька, інфаркт нирки, пухлина, туберкульоз нирки; поліп, рак сечового міхура, геморагічні діатези Прийом деяких меди-каментів (антикоагу-лянти, 5-НОК, нітрофу-рани, ріфампіцин)	Наявність незмінених еритроцитів (гематурія)
У вигляді “м'ясних помиїв”	Гострий гломерулонефрит	Наявність незмінених і вилужених еритроцитів
Цегляно-червоний	Сечокислий діатез	Наявність уратів
Молочно-білий	Сечокислий діатез	Наявність фосфатів

Прозорість. Нормальна свіжовипущена сеча прозора.

Мутність сечі обумовлена наявністю в ній солей, клітинних елементів, лейкоцитів, еритроцитів, епітеліальних кліток, бактерій, крапель жиру, слизу сечовивідних шляхів.

Можна диференціювати причину помутніння шляхом використання таких проб. Нагрівають 2-3 мл сечі: у випадку зникнення помутніння варто припустити наявність уратів, посилення – фосфатів, що розчиняються після додавання 2-3 крапель 10 % оцтової кислоти. Зникнення помутніння від додавання лугу свідчить про присутність кристалів сечової кислоти. Щавлевокислі солі, що додають мутність сечі, розчиняються розведеною соляною кислотою. Додавання ефіру до сечі розчиняє жир. Якщо використання цих проб не приводить до усунення помутніння сечі, варто думати про те, що прозорість зникла в результаті домішки до сечі клітинних елементів, бактерій, епітелію, що виявляється при подальшому дослідженні.

Запах відсутній у свіжовипущеної сечі. При запальних захворюваннях – циститі, пієлонефриті може з'явитися аміачний запах. Специфічний “плодовий” або “яблучний” запах характерний для сечі хворого цукровим діабетом в стадії декомпенсації, що обумовлено наявністю в сечі кетонових тіл.

Кількість сечі. Добовий діурез здорової людини складає 1-1,5 літра на добу, що відповідає в середньому 75-85 % прийнятої рідини. Співвідношення денного і нічного діурезу – 3:1.

При різних фізіологічних і патологічних станах відзначається зміна добового діурезу як у вигляді збільшення виділеної сечі – поліурія (понад 2 л сечі) (табл. 5.4), зменшення – олігурія (менш 500 мл сечі) (табл. 5.5) або припинення сечовиділення – анурія (табл. 5.6).

Відсутність сечовиділення є наслідком як ураження ниркової паренхіми – секреторна анурія, так і може бути обумовлена екстраренальними причинами. Рефлекторна анурія виникає в результаті больових подразнень.

Таблиця 5.4

Клінічне значення поліурії

Причини
Фізіологічні	Патологічні
	Позаниркові	Ниркові
Прийом великої кіль-кості рідини, вжи-вання в їжу багато кавунів, гарбузів	Цукровій діабет Нецукровій діабет Прийом сечогінних препаратів	Хронічні захворювання нирок на початковій стадії ниркової недостатності

Таблиця 5.5

Причини олігурії (Тейлор Р.Б., 1995)

Причини		Патологічні стани
Преренальні		Зменшення обсягу позаклітинної рідини в результаті втрати натрію Шлунково-кишковий тракт: блювота, черезназальне дренування шлунка, пронос Шкіра: опіки, рясне потовиділення Зменшення обсягу циркулюючої крові Кровотеча Гіпоальбумінемія Сепсис Зниження серцевого викиду Захворювання міокарда Вади клапанного апарата серця Злипливий перикардит Тампонада серця Ураження судин Патологія ниркових артерій Нефросклероз Васкуліт
Ниркові	Гломерулярні захворювання Гломерулонефрит Тубулоінтерстиціальні захворювання Гострий некроз канальців Гострий інтерстиціальний нефрит Судинна патологія Емболія (інфекційний ендокардит, мітральні вади серця) Системні захворювання (системні васкуліти, склеродермія) Злоякісна гіпертензія Гемолітичні розлади
Постренальні	Обструкція сечоводу каменем, кров'яним згустком, пухлиною Обструкція сечового міхура: стиснення об'ємними утвореннями заочеревинного простору, фіброма, злоякісні новоутворення Обструкція сечівника: захворювання передміхурової залози, гіперплазія, рак шийки сечового міхура Стриктура сечівника Стеноз отвору сечівника

Таблиця 5.6

Клінічне значення анурії

Форми	Механізм виникнення		Патологічні стани
Аренальна	Відсутність нирок		Аплазія нирок у немовлят Нефректомія єдиної нирки
Преренальна	Порушення кровопостачання нирок		Колапс Шок Серцева недостатність Тромбоз аорти Тромбоз ниркових артерій, вен Дегідратація (крововтрата), профузний пронос, невпинна блювота
Ренальна	Ураження нир-кової паренхіми, порушення секреторної функції нирок		Отруєння нефротоксичними речовинами (органічні речовини, солі важких металів) Нефронекроз Сепсис Гострий гломерулонефрит Гостра ниркова недостатність Термінальна стадія хронічної ниркової недостатності
Постренальна (екскреторна, обтураційна)		Порушення відтоку сечі з верхніх сечових шляхів	Двосторонні камені нирок Стискання сечоводів ззовні пухлиною
Обтураційна (гостра затримка сечі)		Порушення відтоку сечі із сечового міхура	Камені сечового міхура Доброякісна гіперплазія передміхурової залози Пухлина передміхурової залози Рак сечового міхура Проростання метастазів у сечовий міхур із сусідніх органів

Відносна густина сечі у фізіологічних умовах у здорової людини залежить від концентрації розчинених в ній щільних речовин – сечовини, сечової кислоти, креатиніну. Відносна щільність сечі є характеристикою здатності нирок до концентрування.

Вимірюють відносну щільність сечі за допомогою урометра. Сечу наливають в циліндр, опускають в нього урометр, реєструють показання на рівні нижнього меніска. Універсальні урометри мають розподіли шкали від 1,000 до 1,050. В практичній діяльності кому після одиниці опускають.

При звичайному водяному режимі в здорової людини протягом доби відносна щільність сечі коливається від 1010 до 1025, а в ранковій, найбільш концентрованій порції, вона дорівнює 1020-1026.

Існує визначена залежність між величиною діурезу і відносною щільністю сечі. У випадку фізіологічної олігурії відзначається висока відносна щільність сечі. При фізіологічній поліурії менше концентрація розчинених в сечі речовин і відповідно менше відносна щільність.

Крім фізіологічних причин, на величину відносної щільності сечі впливають такі речовини, що екскретуються: електроліти, глюкоза, білок. Кожні 3,3 білка збільшують відносну щільність сечі на 0001, тобто на один розподіл урометра, а 10 г/л цукру – на 0004. При масивній глюкозурії відносна щільність сечі може досягати 1040-1050. В патологічних умовах коливання відносної щільності сечі обумовлені позанирковими причинами, а також вказують на порушення концентраційної здатності нирок (табл. 5.7).

Таблиця 5.7

Патологічні причини зміни відносної щільності сечі

Відносна щільність	Патологічні причини
	Позаниркові	Ниркові
Висока	Затримка рідини в порожнинах і тканинах організму: набряки, асцит, рідина в плевральній порожнині Тривала блювота Пронос Цукровий діабет	Метаболічний канальцевий синдром – ниркова глюкозурія Амілоїдоз нирок з високою протеїнурією при збереженні функції нирок
Низька	Прийом сечогінних препаратів Аліментарна дистрофія Нецукровий діабет	Захворювання нирок в стадії хронічної ниркової недостатності

Проба Зимницького характеризує стан концентраційної і видільної функції нирок. Методика дослідження складається в динамічному, протягом доби, визначенні відносної щільності і кількості сечі в окремих порціях. Динаміка показників відносної щільності сечі служить для оцінки концентраційної функції нирок, а показники добового діурезу, співвідношення між нічним і денним діурезом, відсоткова відповідність між кількістю прийнятої рідини і кількістю виділеної сечі дозволяють оцінювати видільну функцію нирок.

Проба проводиться в умовах стандартного харчового і водяного режиму (при споживанні близько 1,2 літри рідини на добу) і звичайної рухової активності. Мочу збирають протягом доби 8 разів кожні 3 години. Необхідно вимірити об’єм кожної порції і визначити добовий діурез, окремо обчислити денний і нічний діурез.

Показники проби Зимницького у фізіологічних умовах: видільна функція нирок – добовий діурез 1000-1500 мл, добове виділення сечі складає 75-85 % від кількості випитої рідини, співвідношення денного і нічного діурезу 3:1, відносна щільність сечі протягом доби складає від 1010 до 1025, розмахи числових значень в різних порціях сечі – 10-20 одиниць. Значення відносної щільності в одиничному аналізі сечі понад 1020 свідчить про нормальний стан осморегуляторної функції нирок.

Завдяки проведенню проби Зимницького можна виявити функціональні порушення нирок, що проявляються: 1) зменшенням кількості добової сечі (олігурія); 2) перевищенням кількості виділеної сечі над кількістю випитої рідини (поліурія); 3) збільшенням діурезу в нічний час (ніктурія); 4) появою монотонних показників відносної щільності сечі, в результаті чого зменшується різниця між максимальними і мінімальними значеннями; 5) зменшенням відносної щільності сечі у всіх порціях, що виявляється изостенурією і гіпостенурією. Ізостенурія – стан, при якому максимальна концентрація сечі стає рівної осмотичної концентрації плазми крові. Максимальна осмотична концентрація сечі при ізостенурії складає 270-330 ммоль/л, а максимальна відносна щільність сечі – 1010-1012. Гіпостенурія – стан, при якому максимальна осмотична концентрація сечі нижче, ніж осмотична концентрація плазми крові. Максимальна осмотична концентрація сечі при гіпостенурії складає 200-250 ммоль/л, а максимальна відносна щільність сечі – 1005-1008.

Порушення, виявлені пробою Зимницького, можуть мати як позаниркове походження, так і виникати при захворюваннях нирок. Поліурія в сполученні з високою відносною щільністю сечі (1026-1050) визначається у хворих на цукровий діабет з наявністю глюкозурії. Для нецукрового діабету, гіпофізарної недостатності характерне виділення великої кількості сечі з низькими значеннями відносної щільності.

Основною причиною, що веде до зміни показників проби Зимницкого в патологічних умовах, є ураження канальцевого і клубочкового апарата нирки. При гострому гломерулонефриті, нефротичному синдромі, застійній нирці при серцевій недостатності осмотична концентрація сечі підвищена до 1200 мосм/л, відносна щільність сечі 1031-1035. Добовий діурез зменшений. Зміни концентраційної функції нирок у вигляді гіпостенурії при нормальному добовому діурезі, ніктурії відзначаються у хворих із хронічним гломерулонефритом, хронічним пієлонефритом, нефросклерозом. Ізостенурія свідчить про повне припинення нирками функції осмотичного концентрування. Тривале виділення сечі з низькими значеннями відносної щільності, монотонними показниками в сполученні з олігурією, є ознакою зморщування нирок, хронічної ниркової недостатності з несприятливим прогнозом.

Хімічні властивості сечі. Хімічне дослідження включає визначення реакції сечі і вміст таких показників: білків, глюкози, кетонових тіл, жовчних пігментів.

Реакція сечі визначається кількістю вільних іонів водню, виділених при дисоціації органічних кислот і кислих солей. Існують такі методи визначення реакції сечі: 1) за допомогою індикаторних папірців; 2) титраційний спосіб; 3) колориметричний спосіб. В нормі реакція сечі слабко кисла або нейтральна і коливається в межах 5,0-7,0. У фізіологічних умовах реакція сечі змінюється відповідно до харчового режиму. При споживанні їжі багатої білками, відбувається зсув реакції сечі вбік кислої, при споживанні рослинної їжі, а також лужних мінеральних вод – вбік лужної реакції.

При патології різко кисла реакція відзначається при пропасних станах, цукровому діабеті в стадії декомпенсації, голодуванні, уремії. Лужна реакція виявляється при запальних процесах мисок нирок, сечового міхура, після блювоти, проносів.

Білок. У фізіологічних умовах високомолекулярні плазменні білки затримуються гломерулярним фільтром. В клубочках фільтруються низькомолекулярні білки, що потім частково або цілком реабсорбуються епітелієм проксимальних канальців і руйнуються. Дуже невелика кількість білка (менш 50 мг на добу), переважно альбуміни і глікопротеїди, виділяються із сечею здорової людини, однак ця незначна кількість не може бути виявлена звичайними лабораторними методами.

Протеїнурія – виділення білка із сечею в концентраціях, при яких лабораторні проби на білок стають позитивними. В сечі виявляються різні плазменні білки, а також білки ниркового походження. Якісний склад білків відрізняється за молекулярною масою, зарядом, імунохімічними властивостями. Розрізняють селективну протеїнурію, що представлена білками з низькою молекулярною масою – альбуміном, церулоплазміном, трансферином. Виявлення в сечі високомолекулярних білків (₂-макроглобуліну, ₂-ліпопротеїну, γ-глобуліну) трактується як неселективна протеїнурія. Поряд з цим в сечі визначаються білки Бенс-Джонса – термолабільні низькомолекулярні парапротеїни, що являють собою легкі ланцюги імуноглобулінів. При ряді патологічних станів в сечі виявляється гемоглобін, гемосидерин, міоглобін, а також білок Тамма-Горсфола, що секретується епітелієм звитих канальців і є матриксом сечових циліндрів.

Протеїнурію виявляють за допомогою методів, що засновані на коагуляції білка фізичними способами (нагрівання) або хімічними реактивами. Існують якісні проби (проба із сульфасаліциловою кислотою, проба Гелера) і кількісні способи визначення білка в сечі (метод Робертса-Стольникова).

В залежності від кількості виділеного білка розрізняють мікроальбумінурію – 30-300 мг на добу або 20-200 мкг/хв і протеїнурію (макроальбумінурію) – понад 300 мг на добу або понад 200 мкг/хв. Мікроальбумінурія визначається за допомогою спеціальних методів (радіоімунного, імуносорбентного, специфічних смужок – dip stix).

Білки Бенс-Джонса можуть бути визначені в сечі за допомогою реакції термопреципітації, однак найбільш чуттєвим методом є імуноелектрофорез.

Гемоглобін визначається в сечі при масивному внутрішньосудинному гемолізі за допомогою проби із сульфатом амонію.

Гемосидерин в сечі обумовлений реабсорбцією гемоглобіну з первинної сечі клітинами ниркового епітелію і його розщепленням. Визначення гемосидерину засноване на приготуванні осаду сечі, його забарвленні і мікроскопічному дослідженні.

Міоглобін – низькомолекулярний білок, за хімічною структурою близький до гемоглобіну, визначається при патології методом електрофорезу білків сечі на папері та в поліакриламідному гелі. Імуноелектрофорез в агаровому гелі виявляє сліди концентрації гемоглобіну і міоглобіну в сечі.

Протеїнурія може бути функціональною або органічною. Функціональна протеїнурія не зв'язана з захворюванням нирок, носить транзиторний характер, не перевищує 1 г на добу, не супроводжується іншими змінами в осаді сечі. Функціональна протеїнурія обумовлена збільшенням проникності мембран ниркового фільтра при сильних подразниках і уповільненням струму крові в клубочках. Розрізняють ортостатичну, маршову (напруги), холодову функціональну протеїнурію.

Ортостатична протеїнурія характеризується наявністю білка в сечі при тривалому відстоюванні. Протеїнурія обумовлена порушеннями ниркової гемодинаміки за рахунок лордозу, стиснення нижньої порожнистої вени в положенні стоячи або активації секреції реніну, з поступовим збільшенням рівня ангіотензину II в результаті зміни об’єму плазми. Протеїнурія є клубочковою і неселективною, клінічні і лабораторні ознаки ураження нирок відсутні. Протеїнурія минуща, якщо в пробах сечі, взятих після перебування в горизонтальному положенні, білок не виявляється.

Маршова (напруги) протеїнурія характеризується появою білка в сечі після інтенсивного фізичного навантаження. За походженям протеїнурія клубочкового типу, неселективна, обумовлена посиленим синтезом стресреалізуючих гормонів – катехоламінів з минущим порушенням гломерулярного кровотоку.

Протеїнурія – важлива діагностична ознака патологічних станів, що можуть бути як ниркового, так і позаниркового генезу. В цих випадках протеїнурія трактується як органічна. Розрізняють такі типи позаниркової протеїнурії: преренальна або “надлишкова”, “переповнення” і постренальна, властива захворюванням сечовивідних шляхів.

Ниркова або ренальна протеїнурія обумовлена ушкодженням гломерулярного фільтра (клубочкова) або дисфункцією епітелію звитих ниркових канальців (канальцева) (табл. 5.8).

Причиною порушення діяльності гломерулярного фільтра є такі механізми: 1) токсичні, імунні, запальні зміни гломерулярної базальної мембрани; 2) активація систем, які синтезують вазоконстрикторні речовини (ренін, ангіотензин II, ендотелін) з послідовною зміною гломерулярного кровотоку, транскапілярного тиску; 3) дефіцит гломерулярних глікопротеїдів, зміна проникності клітинних мембран.

Клубочкова протеїнурія може бути транзиторною і постійною. При ряді захворювань (гострі інфекційні захворювання, ентеріти, коліти, травми, опіки, захворювання печінки, діабетична кома, мозковий інсульт), в сечу фільтруються альбуміни, -глобуліни, лізоцим (табл. 5.8). Така протеїнурія носить минущий характер, свідчить про зворотні зміни ниркової паренхіми.

Таблиця 5.8