Зміна кількості тонів серця
При аускультації серця можна знайти зміну кількості тонів серця, обумовлену або розщепленням, або роздвоєнням першого чи другого тону. При деяких станах з'являються додаткові тони. Розщеплення і роздвоєння тонів з'являється в результаті асинхронного виникнення компонентів, що беруть участь в утворенні тонів серця. Неодночасне закриття атріовентрикулярних клапанів призводить до розщеплення і роздвоєння першого тону, неодночасне закриття півмісячних клапанів – до розщеплення і роздвоєння другого тону серця.
У фізіологічних умовах перший компонент першого тону відповідає закриттю лівого передсердно-шлуночкового (мітрального) клапана, другий компонент – закриттю правого передсердно-шлуночкового (тристулкового) клапана, що пояснюється фізіологічним запізненням систоли правого шлуночка. Інтервал між цими компонентами складає 0,01-0,03 сек і реєструється за допомогою фонокардіографії. Збільшення інтервалу між компонентами першого тону сприймається аускультативно як розщеплення або роздвоєння.
У фiзiологiчних умовах перший компонент другого тону відповідає закриттю пiвмiсячних клапанiв аорти, другий компонент – закриттю пiвмiсячних клапанiв легеневої артерiї, що пояснюється фiзiологiчним запiзненням закiнченню систоли правого шлуночка. Iнтервал мiж аортальним i легеневим компонентом складає 0,02-0,04 сек i реєструється за допомогою фонокардiографiї. Збiльшення iнтервалу мiж компонентами другого тону сприймається аускультативно як розщеплення або роздвоєння.
Роздвоєння тону – два короткі звуки, які виникають один за одним і з'являються замість першого або другого тону (рис. 60 а).
Розщеплення тону – обидві частини роздвоєного тону відділені один від одного невеликим проміжком часу, тому вони не вислухуються як два самостійних звуки, однак створюють аускультативну мелодію неоднорідності тону (рис. 60 б).
Розщеплення і роздвоєння тонів серця може бути обумовлено фізіологічними і патологічними причинами.
1 1 1 1
2
1 1
2
а
2 2 2 2
1 1
1
2
1
2
2 2
б
А Б
Рис. 60. Роздвоєння(а) i розщеплення (б) першого (А)
I другого (б) тонiв серця.
Фізіологічне розщеплення і роздвоєння тонів серця пов'язано з фазами дихання, положенням тіла, м'язовою напругою; характеризується лабільністю; стосується в основному другого тону.
Фізіологічне розщеплення і роздвоєння першого тону визначається в положенні стоячи при глибокому видиху. В цей період кров із великою силою надходить у ліве передсердя і перешкоджає закриттю мітрального клапана, тому настає асинхронізм між клапанними компонентами першого тону. Цей феномен вислухується в п'ятому міжребер'ї, в ділянці верхівкового поштовху або в четвертому міжребер'ї біля мечоподібного відростка.
Фізіологічне розщеплення і роздвоєння другого тону визначається при м'язовій напрузі в результаті підвищення тиску в аорті і надходження великої маси крові. Відбувається подовження систоли лівого шлуночка, запізнювання діастоли, тому легеневий компонент другого тону вислуховується раніш.
Розщеплення другого тону на виразно чутні аортальний і легеневий компоненти виникає під час вдиху у здорових людей внаслідок зростання надходження крові до правого шлуночка, що збільшує його ударний об'єм, подовжує період викиду крові і затримує закриття клапанів легеневої артерії.
Фізіологічне розщеплення і роздвоєння другого тону вислухується на основі серця.
Патологічне роздвоєння першого тону виникає при таких станах:
– склероз початкової частини аорти;
– ослаблення скорочувальної здатності лівого шлуночка при гіпертонічній хворобі, гломерулонефриті призводить до асинхронного скорочення шлуночків;
– недостатність клапанів аорти визначає «переривчасте, розділене на два прийоми, скорочення лівого шлуночка» – бісистолія Образцова;
– інфаркт міокарда;
– повна блокада правої ніжки пучка Гіса.
Зворотне розщеплення або роздвоєння першого тону, тобто виникнення мітрального компонента після трикуспідального, може зустрічатися при повній блокаді лівої ніжки пучка Гіса; при вираженому мітральному стенозі; при міксомі лівого передсердя.
Патологічне роздвоєння другого тону виникає в результаті запізнення електричного збудження правого шлуночка, повільного спорожнення правого шлуночка, асинхронного закриття півмісячних клапанів аорти і легеневої артерії. Вислухується на основі серця, носить більш постійних характер, ніж фізіологічне розщеплення, не залежить від фаз дихання.
Патологічне роздвоєння другого тону визначається в таких випадках:
– мітральний стеноз – аортальний компонент другого тону виникає раніш, ніж пульмональний, у зв'язку зі зростанням об'єму крові в правому шлуночку, подовженням періоду викиду крові, що затримує закриття клапанів легеневої артерії;
– стеноз легеневої артерії характеризується подовженням систолічної фази вигнання правого шлуночка і механічним запізненням закриття клапанів легеневої артерії;
– недостатність мітрального клапана з вираженою регургітацією супроводжується роздвоєнням другого тону, тому що кров надходить у двох напрямках – в аорту і в ліве передсердя, при цьому відбувається укорочення систоли лівого шлуночка і раннє закриття клапанів аорти;
– дефект міжпередсердної перетинки призводить до підвищеного діастолічного наповнення правого шлуночка і ранньому закриттю клапанів аорти;
– дефект міжшлуночкової перетинки має аналогічний механізм: кров викидається в аорту і через дефект перетинки в правий шлуночок, коротшає систола лівого шлуночка, виникає роздвоєння другого тону в результаті більш раннього виникнення аортального компонента другого тону.
Зворотне, парадоксальне роздвоєння другого тону, тобто виникнення аортального компонента після легеневого, може зустрічатися при повній блокаді лівої ніжки пучка Гіса. Механічне подовження систоли лівого шлуночка, що призводить до зворотного роздвоєння другого тону, може з'являтися при систолічній гіпертензії, ішемічній хворобі серця або кардіоміопатії з явищами лівошлуночкової недостатності.