1.4.9. Шкірні покриви

Шкіра (cutis) – орган, що є зовнішнім покривом тіла, котрий виконує функції захисту організму, обміну речовин, терморегуляції.

Основним методами дослідження шкіри є огляд та пальпація, Огляд шкіри проводиться при денному освітленні, що надає більше можливостей виявити зміни кольору шкіри. Хворий повинен бути роздягнутий.

При дослідженні шкіри варто звернути увагу на її особливості: колір; наявність шкірних елементів (в тому числі крововиливи, рубці, виразки); тургор і еластичність (пальпаторно); вологість (візуально і пальпаторно), стан дериватів (волосяний покрив, нігті), наявність набряків.

В нормі шкіра блідо-рожевого коліру, чиста, помірної вологості, еластична, з збереженим тургором. (кол.мал ІІ. 1)

Колір шкіри. Колір шкіри обумовлений наявністю пігменту і залежить від ступеня розвитку судинної системи шкіри; наповнення судин кров’ю; хімічного і морфологічного складу крові; товщини шкіри; стану її іннервації.

При патологічних станах шкіра може змінити свій колір, а саме:

• блідість і гіперемія шкірних покривів залежить від її товщини, кровонаповнення, іннервації і може носити минущий характер у фізіологічних умовах (переляк, висока або низька температура навколишнього середовища);

• жовтяниця, синюха, бронзове забарвлення, сіро-землистий і аспідний колір обумовлені, як правило, зміною хімічного складу крові (збільшення вуглекислого газу і/або білірубіна) і зустрічаються тільки в патології, за винятком фізіологічної жовтяниці немовлят (в перші дні).

Блідість шкірних покривів (cutis pаllida) обумовлена зменшенням кровонаповнення, порушенням іннервації, зміною товщини шкіри; може бути фізіологічною і патологічною (колл.мал ІІ. 3)

Фізіологічна блідість спостерігається при зменшенні вмісту пігменту, зниженні прозорості шкіри і слабкому розвитку її судинної сітки. Носить постійний і минущий характер.

Постійна фізіологічна блідість може бути обумовлена: вродженою повною відсутністю шкірного пігменту (альбінізм) або зменшенням його вмісту; зниженням прозорості шкіри через надмірний розвиток епідерміса; слабким розвитком шкірної судинної системи.

Минуща фізіологічна блідість обумовлена вазомоторними реакціями центрального (переляк, страх) і периферичного (дія низьких температур) походження.

Патологічна блідість шкіри може бути обумовлена зміною якісного (зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну) або кількісного складу крові, а також їх сполученням.

Серед причин якісної зміни складу крові виділяють:

1) захворювання крові (анемії, лейкози, хвороба Верльгофа, тощо);

2) гострі і хронічні інфекції , які супроводжуються гемолізом еритроцитів (малярія, сепсис, інфекційний ендокардит);

3) хронічні інтоксикації (злоякісні новоутворення, хронічні отруєння);

Причини кількісної зміни крові:

1) абсолютне зменшення кількості крові обумовлене крововтратою (травми, опіки, поранення) або внутрішньою кровотечєю (шлунково-кишкова кровотеча, позаматкова вагітність, розрив селезінки, кровотеча з розширених вен стравоходу, гемороїдальна кровотеча);

2) відносне зменшення кількості крові (за рахунок перерозподілу крові) в результаті:

– спазму судин (шок, колапс, непритомність, перитоніт, міокардит, хронічний гломерулонефрит, недостатність кровообігу, артеріальна гіпертензія);

– стиснення судин (незапальні набряки ниркового і серцевого походження, мікседема);

– недостатнього наповнення судин (аортальні вади).

Діагностичне і прогностичне значення має швидкість розвитку блідості: раптова різка блідість (“на очах”), що супроводжується непритомним станом, різким зниженням артеріального тиску і ниткоподібним пульсом свідчить про гостру, загрозливу для життя внутрішню кровотечю, яка вимагає невідкладної допомоги.

В деяких випадках шкіра може набувати специфічного відтінку:

• блідо-жовтий – при інфекційному ендокардиті, гемолітичній анемії, мегалобластній анемії (внаслідок посиленого гемолізу та високого рівня сироваткового білірубіну);

• блідо-жовтий в сполученні із синюшними губами – при вираженій серцевій недостатності (в результаті застою у великому колі кровообігу і стисненні жовчних протоків);

• блідо-зеленуватий (алебастровий) при залізодефіцитній анемії, частіше спостерігається у жінок;

• блідо-землистий – при апластичній анемії;

• “кава з молоком” – при інфекційному ендокардиті.

Почервоніння шкіри або ерітема (cutis rubra s. erythema) – обмежене або дифузне почервоніння шкіри, обумовлене зміною якісного складу крові, ступенем кровопостачання та іннервації шкіри, її товщиною; може бути фізіологічною і патологічною (кол.мал. ІІ.4)

Фізіологічна ерітема спостерігається при поверхневому розташуванні судин (постійна і рівномірна) або при вазомоторних реакціях за рахунок розширення судин (робота в гарячих цехах, перебування на сонці, хвилювання, гнів, сором, вживання алкоголю) у вигляді плям на шкірі, частіше обличчі і шиї; відрізняється лабільністю і нерівномірністю. Виражені вазомоторні реакції спостерігаються у жінок клімактеричного віку.

Патологічна ерітема також може носити постійний і минущий характер. Постійна дифузна ерітема спостерігається при істинній поліцитемії (хвороба Вакеза, ерітремія), хронічних захворюваннях кровотворних органів, в основі якої лежить пухлина або гіперплазія червоного кісткового мозку, особливо його еритроїдного ростка (збільшення еритроцитів до 7-9х10¹²/л, концентрації гемоглобіну, тромбоцитів). Минуща еритема обумовлена рефлекторним розширенням судин, може спостерігатися при тяжких лихоманках (збільшення тепловіддачі попереджає організм від перегріву), пневмонії; мігрені у вигляді однобічного рум'янцю на стороні ураження. Локальна еритема у вигляді двостороннього рум'янцю характерна для мітрального стенозу («мітральний метелик» з ціанотичним відтінком стиглої вишні), системного червоного вовчака («вовчаковий метелик»), туберкульозу легенів («сухотне обличчя»). При хворобі Іценка-Кушинга гіперемія обличчя і шкірних покривів є наслідком підвищення артеріального тиску і розширення поверхневих судин. Дифузна еритема часто спостерігається при вживанні лікарських препаратів (нікотинової кислоти, нітратів, атропіну, препаратів опію і морфію).

Синюха або ціаноз (cutis cyanotica, s. cyanosis) – синювато-фіолетовий колір шкіри і слизових оболонок, обумовлений зміною якісного складу крові (надлишковий вміст вуглекислого газу і відновленого гемоглобіну) або венозним застоєм.

В залежності від поширеності розрізняють ціаноз:

• центральний (загальний, дифузний);

• периферичний (акроціаноз);

• місцевий.

Дифузний (загальний) ціаноз (cyanosis diffusa) може спостерігатися при таких станах:

– порушення газообміну в легенях при хронічних захворюваннях органів дихання (бронхіоліт, тяжка пневмонія, емфізема легенів, пневмосклероз, набряк легенів, стеноз легеневої артерії, ателектаз легені, напад бронхіальної астми, тромбоемболія легеневої артерії і її гілок, сторонні тіла і пухлини в бронхіальному дереві);(кол.мал.І.2).

– отруєння гемолітичними отрутами (бертолетовою сіллю, нітробензолом) з утворенням метгемоглобіну;

– змішання крові при уроджених вадах серця (незарощення міжшлуночкової та міжпередсердної перетинки).

Периферичний ціаноз, акроціаноз (acrocyanosis) спостерігається при венозному застої і накопиченні відновленого гемоглобіну в крові хворих на серцеву недостатність.(кол.мал.І.4,6)

Місцевий ціаноз (cyanosis localis) спостерігається при стисненні судин або парезі судинних нервів у хворих на тромбофлебіт.( кол.мал ІІ,5)

Жовтяниця або іктеричність (cutis icterica, s. icterus) шкірних покривів і слизових оболонок обумовлена підвищенням вмісту білірубіна в крові (білірубінемія). Від ступеня білірубінемії залежить забарвлення шкіри (від світло-лимонного до оливково-зеленого, шафранового, чорнувато-жовтого відтінків). Жовтяниця шкіри краще виявляється при денному світлі.

Початкова і незначна жовтяниця слизових оболонок і склер називається субіктеричностю (subicterus), спостерігаються у хворих на серцеву недостатність, внаслідок стиснення жовчних протоків при застійній печінці, а також при вираженій кахексії, хронічному алкоголізмі.

Розрізняють фізіологічну, хибну і патологічну жовтяниці (кол.мал.ІІ,6,7)

Фізіологічна жовтяниця спостерігається у немовлят в перші 5-7 днів (фізіологічна жовтяниця немовлят), обумовлена гемолізом надлишкової кількості еритроцитів в результаті перебудови та адаптації організму до зовнішнього дихання.

Хибна жовтяниця, ксантоз (xanthosis) обумовлена вживанням великої кількості моркви і апельсинів (харчова жовтяниця) та після прийому акрихіну і пікринової кислоти (лікарська жовтяниця). Харчова і лікарська жовтяниці починаються зі шкіри долонь і підошов і не поширюються на слизові і склери.

Патологічні види жовтяниць відносяться до істинних жовтяниць і відрізняються характером, локалізацією і послідовністю їхньої появи.

Патологічні види жовтяниць в залежності від причин виникнення умовно поділяються на такі види:

– гемолітична або надпечінкова (icterus colore citricoluteo s. icterus suprahepatica) – світло-лимонний відтінкок шкіри, обумовлена підвищеним гемолізом еритроцитів (накопичення в крові непрямого білірубіну); спостерігається при малярії, В₁₂-дефіцитній анемії, сепсисі, отруєнні гемолітичними отрутами;

– паренхіматозна або печінкова (icterus colore rubiginoso s. icterus hepatica) – шафраново-жовтий відтінок шкіри, часто супроводжується сверблячкою; обумовлена пошкодженням гепатоцитів і порушенням їхньої функції (перетворення непрямого білірубіна в прямій); спостерігається при вірусному і бактеріальному гепатиті, отруєннях гепатотоксичними отрутами;

– механічна або підпечінкова (icterus colore luteoviridi s. icterus infrahepatica) – шкіра жовтого відтінку, пізніше внаслідок окислення білірубіну, вона набуває зеленого, згодом темно-оливкового, наприкінці червонувато-жовтого відтінку, як правило, супроводжується шкірною сверблячкою; обумовлена порушенням відтоку жовчі в результаті стиснення жовчовивідних шляхів (накопичення в крові прямого і непрямого білірубіну); спостерігається при захворюваннях жовчовивідних шляхів (калькулезний холецистит, жовчокам’яна хвороба), пухлинах голівки підшлункової залози, рубцевих змінах в ділянці фатерова сосочка дванадцятипалої кишки.

Патологічні жовтяниці з'являються передусім на слизовій оболонці твердого піднебення в місці переходу його в м’яке, склерах, слизових губ, потім жовтіють шкірні покриви, і нарешті, шкіра долонь і підошов. Зникає жовтяниця у зворотній послідовності.

Бронзовий колір являє собою інтенсивне забарвлення шкіри в темно-бурий колір. Розрізняють фізіологічне і патологічне (загальне і місцеве) бронзове забарвлення шкіри

Фізіологічне бронзове забарвлення носить минущий характер, спостерігається при засмазі (геліоксантоз – gelioxanthosis) і вагітності (у вигляді окремих плям блідо-бурого відтінку).

Патологічне бронзове забарвлення спостерігається у хворих на бронзову хворобу (Аддісонова хвороба), гемохроматоз – «бронзовий діабет». При Аддісоновій хворобі бронзове забарвлення обумовлене ураженням наднирників і розвитком хронічної надниркової недостатності в результаті перенесеного туберкульозу, лептоменінгіту та інших нейроінфекцій. Характерна послідовність забарвлення шкірних покривів: спочатку відкриті ділянки шкіри (обличчя, шия, кисті рук – “симптом коміра” і “симптом рукавичок”), потім місця підвищеного тертя, тиску (пахові западини, соски, поперек, внутрішні поверхні стегон, статеві органи, промежина), а потім інші шкірні покриви, за винятком долонь, підошов і склер. Сіро-бура пігментація у вигляді плям спостерігається на слизовій оболонці порожнини рота. При бронзовому діабеті бронзове забарвлення шкіри, обумовлене відкладенням гемосидеріну сполучається з розвитком цирозу печінки і підшлункової залози.

Крім перерахованих захворювань, бронзове забарвлення може спостерігатися при туберкульозі, сифілісі, хронічній малярії, педикулезі, на місцях розчухів, після укусів бліх, вошей, а також у випадку застосування кварцу. Темно-буре забарвлення шкіри із землистим відтінком зустрічається при цирозі печінки, кахексії. Темно-сірий колір відкритих ділянок тіла та слизових оболонок з’являється у людей, які тривалий час працювали зі сполуками срібла.

До місцевої пігментації (бурого кольору) відносяться: ластовиння (ephelide) – червоно-буруваті дрібні плями на шкірі обличчя, рук, іноді інших частин тіла; родимки або родимі плями (naevi pigmentosi, haemangioma) – плями темно-бурого кольору з синюшним відтінком, котрі являють вроджену аномалію; хлоазми (chloasma) – великі бурі плями у вагітних і осіб із порушеннями гепатобіліарної системи.

Аспідний колір – темно-сірий або димчасто-сірий колір шкіра набуває при тривалому прийомі препаратів срібла (аргіроз) або препаратів миш'яку, у хворих на хронічну малярію (меланоз) (кол.мал. ІІ, 8)

Депігментація (depigmentatio) зустрічається у вигляді вітіліго (vitiligo) – симетричні великі білі плями на шкірі обличчя, кінцівок, тулуба, розвиваються внаслідок розладів функції ендокринних залоз (щитовидної, наднирникових); лейкодерми (leukoderma) – дрібні білі плями після фурункулів, висипань при сифілісі; альбінізму (albinismus) – повна відсутність пігменту в шкірі і її придатках (кол.мал.ІІ, 3,9)