КонтролЬні питання
1. Розпит хворого з патологією серцево-судинної системи: особливості больового синдрому при стенокардії, інфаркті міокарда, гіпертонічній хворобі, міокардиті, тромбоемболії легеневої артерії; позасерцевій патології (міжреберна невралгія, міозит)
2. Особливості загального огляду хворих із захворюваннями органів кровообігу: положення хворого, вираз обличчя, забарвлення шкірних покривів
3. Особливості серцевих набряків і їх відмінність від ниркових набряків
4. Видима пульсація в області шиї, її діагностичне значення
5. Які види ціанозу можливі при захворюваннях серцево-судинної системи. Пояснити і привести приклади
3.2.4. Перкусія серця
План дослідження включає визначення таких показників:
– меж відносної тупості серця;
– поперечника серця;
– ширини судинного пучка;
– конфігурації серця;
– меж абсолютної тупості серця.
Можливість визначення величини, положення, конфігурації серця заснована на різниці перкуторного звуку (рис. 47). Легені, що оточують серце, дають при перкусії ясний легеневої звук. Проекція істинних розмірів серця на грудну клітку дає притуплений легеневої звук, тому що передньо-верхня поверхня серця частково прикрита легенями. Невелика частина передньої поверхні серця, що безпосередньо прилягає до грудної клітки, дає при перкусії тупий стегновий звук.
Рис. 47. Принцип визначення меж серця.
Відносна тупість серця – проекція передньої його поверхні на грудну клітку (рис. 48). Відносна тупість серця відповідає істинним розмірам серця. Межі відносної тупості – найбільш віддалені точки серцевого контуру праворуч, зверху, ліворуч.
Методика визначення відносної тупості серця. Відносна тупість серця визначається за допомогою перкусії середньої сили в такій послідовності: права, верхня, ліва межі (табл. 3.16).
Таблиця 3.16
Межі відносної тупості серця
Межі |
Локалізація |
Що утворює |
Права
Верхня
Ліва |
IV міжребер'я на 1 см назовні від правого краю грудини III міжребер'я по лівій пригрудинній лінії V міжребер'я на 1,5 см досередини ліворуч від лівої серединно-ключичної лінії |
Праве передсердя
Конус легеневої артерії, вушко лівого передсердя Лівий шлуночок |
Починають з встановлення висоти стояння діафрагми, для цього проводять перкусію вздовж правої серединно-ключичної лінії згори вниз з другого міжребер’я до появи притупленого звуку, що в нормі відповідає п’ятому міжребер’ю. Після цього палець-плесиметр піднімають на одно міжребер’є вище, змінюють його напрямок – паралельно межі грудини, продовжують перкусію в ІV міжребер’ї до зміни перкуторного звуку з ясного на притуплений. Вздовж зовнішнього краю пальця. зверненого до ясного легеневого звуку, роблять відмітку на шкірі грудної стінки, що відповідає правій межі відносної тупості серця. З метою визначення верхньої межи відносної тупості серця палець-плесиметр встановлюють під ключицею та проводять перкусію ударом середньої сили по лівій пригрудинній лінії вниз до появи притупленого перкуторного звуку, де роблять відмітку по верхньому краю пальця. Для встановлення лівою межи відносної тупості серця попередньо потрібно визначити локалізацію верхівкого поштовху, після цього палец-плесиметр розміщують латерально в тому ж міжребер’ї паралельно до грудини. Якщо поштовх не виявляється, перкусію потрібно починати з лівої передньої або середньої пахвової лінії по Y міжребер’ї перкуторним ударом середньої сили. При появі притупленого перкуторного звуку роблять відмітку по краю пальця, зверненого до ясного легеневого звуку, визначають її розташування відносно вертикальних топографічних ліній на грудній клітці.
Рис. 48. Проекція відділів серця на грудну клітку:
1 – верхня порожниста вена; 2 – праве передсердя; 3 – правий шлуночок; 4 – аорта; 5 – конус легеневої артерії; 6 – вушко лівого передсердя; 7 – лівий шлуночок.
Фізіолічні та патологічні причини призводять до змін меж відносної тупості серця (табл. 3.17).
Таблиця 3.17
Фізіологічні і патологічні причини зміни меж відносної тупості серця
Позасерцеві |
Серцеві |
|
Фізіологічні |
Патологічні |
|
Положення тіла Конституціональні типи Рівень стояння діафрагми (вагітність) |
Патологія легень Рідина, повітря в плевральній порожнині Рівень стояння діафрагми (асцит) |
Зміна розмірів відділів і порожнин серця Рідина в порожнині перикарду |
Існують різні клінічні варіанти зміщення меж відносної тупості серця (табл. 3.18).
Таблиця 3.18
Клінічні варіанти зміни меж відносної тупості серця
Зміщення меж серця |
Позасерцеві причини |
Зміна розмірів серця і його порожнин |
|
Умови |
Клінічні варіанти патології |
||
Права межа назовні |
Лівосторонній пневмоторакс, лівосторонній гідроторакс, обтураційний ателектаз правої легені |
1. Дилатація правого передсердя 2. Дилатація правого шлуночка 3. Дилатація пра-вого передсердя і шлуночка |
1. Незрощення між-передсердної перетинки 2.Стеноз лівого атріо-вентрикулярного отво-ру, стеноз легеневої артерії 3. Недостатність тристулкового клапана, хронічні захворювання легенів |
Верхня межа вгору |
|
Збільшення лівого передсердя, вибухан-ня конуса легеневої артерії |
Мітральні вади серця |
Лівоа межа назовні |
Правосторонній пневмоторакс, правосторонній ексудативний плеврит, правосторонній гідроторакс, обтураційний ателектаз лівої легені |
1. Дилатація правого шлуночка. 2. Гіпертрофія і дилатація лівого шлуночка |
1. Мітральний стеноз
2. Аортальні вади, гіпертонічна хвороба, атеросклеротичний кардіосклероз, мітральна недостатність |
Поперечник серця визначається за допомогою виміру сантиметровою стрічкою відстанів від крайніх точок правої (відповідно в ІV міжребер’ї) і лівої (відповідно в V міжребер’ї) меж відносної тупості серця до серединної лінії тіла. Відстань від правої межі відносної тупості серця до передньої серединної лінії на грудній клітці дорівнює 3-4 см, від лівої межі відносної тупості серця до передньої серединної лінії - 8-9 см, а сума відстаней, тобто поперечник серця – 11-13 см. Збільшення поперечника серця відзначається при гіпертрофії відділів і дилятації порожнин серця.
Ширина судинного пучка визначається за допомогою перкусії по II міжребер'ю від серединно-ключичної лінії праворуч і ліворуч у напрямку до грудини. Палець-плесимтр встановлюється паралельно до краю грудини, перкусію проводять до появи притуплення, по краю пальця, зверненого до ясного легеневого звуку потрібно зробити позначку. В нормі межі судинного пучка знаходяться по краях грудини праворуч і ліворуч. Нормальна ширина – 4-6 см. Збільшення ширини судинного пучка визначається при таких патологічних станах:
– розширенні легеневої артерії при підвищенні тиску;
– при аневризмі аорти;
сифілітичному мезоаортиті.
Конфігурація серця визначається за допомогою перкусії в додаткових точках – справа в ІІІ міжребер’ї, зліва – в ІV та ІІІ міжребер’ях. Визначені попередньо межі відносної тупості серця, судинного пучка, а також межі серця в додаткових точках, з’єднують між собою дермографом або умовно.
Конфігурація серця в нормі (рис. 3.9 а):
– правий контур: III міжребер'я праворуч від краю грудини, IV міжребер'я на 1 см назовні праворуч від краю грудини;
– лівий контур: III міжребер'я по лівій пригрудинній лінії, IV-V міжребер'я на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії;
– талія серця: тупий кут між судинним пучком і лівим шлуночком.
При патологічних умовах визначаються такі конфігурації серця: мітральна (рис. 49 б), аортальна (рис. 34 в), трапецієподібна (рис. 49 г) та «бичаче серце» (табл. 49).
а б в г
Рис. 49. Конфігурації серця:
а – нормальна, б – мітральна, в – аортальна, г – трапецієподібна.
2Абсолютна тупість серця утворена правим шлуночком, визначається за допомогою тихої перкусії, має в нормі такі межі:
– права – уздовж лівого краю грудини від IV до VI ребра;
– верхня – нижній край IV ребра в місці прикріплення його до лівого краю грудини;
– ліва – в V міжребер'ї на 0,5 см досередини від лівої межі відносної тупості серця.
1Абсолютна тупість серця – проекція на передню стінку грудної клітки поверхні серця, не прикритої легенями. визначається за допомогою перкусії з використанням перкуторного удару слабої сили, так звана тиха перкусія. Для встановлення правої межі абсолютної тупості серця палець-плесиметр встановлюють паралельно знайденій межі відносної тупості серця і перкутують в напрямку до грудини. При появі тупого перкуторного звуку роблять позначку по краю пальця, зверненого до притупленого звуку.
Таблиця 3.19
Патологічні конфігурації серця
Конфігурація |
Особливості |
Умови |
Патологічні стани |
Мітральна |
Вибухання назовні верхньої частини лівого контуру, талія серця згладжена |
Дилатація лівого передсердя і підвищення тиску в легеневій артерії |
Мітральний стеноз |
Аортальна |
Вибухання назовні нижньої частини лівого контуру, талія серця підкреслена |
Дилатація лівого шлуночка |
Недостатність клапанів аорти, стеноз вустя аорти |
Трапецієподіб-на або «дах із трубою» |
Симетричне вибухання обох контурів серця |
Застійна або запальна рідина в порожнині перикарда |
Ексудативний перикардит, гідроперикард |
«Бичаче серце» |
Вибухання всіх контурів серця |
Міогенна дилатація обох шлуночків |
Дилятаційна міокардіопатія |
Верхня межа абсолютної тупості серця – палець-плесиметр покласти паралельно знайденій межі відносної тупості по лівій пригрудинній лінії та проводити перкусію до появи тупого .перкуторного звуку. Для визначення лівої межі абсолютної тупості серця палець-плесиметр необхідно розташувати перпендикулярно до ребра відповідно до знайденої раніше межі відносної тупості серця, проводити тиху перкусію в напрямку до лівого краю грудини. до появи тупого перкуторного звуку. Позначка робиться по краю пальця, зверненого до притупленого звуку. В нормі права межі абсолютної тупості серця визначається в ІV міжребер’ї по лівій грудинній лінії, верхня – по лівій пригрудинній лінії на рівні нижнього краю ІV ребра, ліва – співпадає з межою відносної тупості серця або на 1 см досередини від неї в V міжребер’ї.
Площа абсолютної площі серця може зменшуватися або збільшуватися (табл. 3.20).
Таблиця 3.20
Зміна площі абсолютної тупості серця
Зменшення |
Збільшення |
Низьке стояння діафрагми Емфізема легень Лівосторонній пневмоторакс |
Вагітність Високе стояння діафрагми (асцит, метеоризм) Пухлини заднього середостіння Дилатація, гіпертрофія правого шлуночка |