4.2.2. Огляд живота

Мета огляду:

• визначити форму, розміри і симетрію живота;

• оцінити шкірні покриви (забарвлення, наявність шкірних елементів, післяопераційних рубців); розширення підшкірних вен;

• оцінити стан передньої черевної стінки – положення і стан пупка, розходження прямих м'язів і наявність грижових випинань, видима пульсація та перистальтика кишечника;

• участь передньої черевної стінки в акті дихання.

Умови проведення огляду:

– тепле приміщення (для виключення м'язового тремтіння і напруги);

– денне освітлення, необхідне для правильної оцінки забарвлення шкірних покривів і виявлення шкірних елементів (висипи, крововиливи, телеангіоектазії та інші);

Для опису результатів дослідження використовують такі топографічні ділянки, умовні лінії та діагностичні точки передньої черевної стінки:

– горизонтальні лінії, що з'єднують десяті ребра (linea bicostarum), і передні верхні ості клубових кісток (linea bispinarum), які ділять передню черевну стінку живота на три поверхи: верхній надчревний (епігастральний), середній (мезогастральний) і нижній (гіпогастральний);

– вертикальні лінії, проведені по зовнішніх краях прямих м'язів живота, які, в свою чергу, розділяють вищевказані поверхи на три ділянки. Таким чином, на передній черевній стінці живота виділяють дев'ять топографічних ділянок: три парні підреберні, бічні і клубові та три непарні – власне надчеревна, пупкова або мезогастральна, надлобкова або гіпогастральна (рис.115. ).

8 3 4 5 7 2 1 6 9

Рис. 115.Топографічні ділянки передньої черевної стінки: 1, 2 – права, ліва підреберні (гіпохондральні); 3, 4 – права, ліва бічні; 5,6 – права, ліва клубові; 7 – власне надчеревна (епігастральна); 8 – пупкова або мезогастральна; 9 – надлобкова або гіпогастральна.

Таблиця

Топографія органів черевної стінки відповідно до ділянок передньої черевної стінки

№ п\п	Топографічна ділянка передньої черевної стінки	Органи черевної порожнини
1	Епігастральна	Шлунок, поперечно-ободова кишка, голівка підшлункової залози
2	Права підреберна	Печінка, жовчний міхур
3	Ліва підреберна	Селезінка, хвостова частина підшлункової залози
4	Пупкова	Шлунок, тонкий кишечник
5	Права бічна	Висхідна ободова кишка
6	Ліва бічна	Нисхідна ободова кишка
7	Надлобкова	Сечовий міхур; матка (при збільшенні)
8	Права клубова	Сліпа кишка, апендикс
9	Ліва клубова	Сигмоподібна кишка

Методика огляду. Огляд живота проводять у двох положеннях (стоячи і лежачи) при прямому та бічному освітленні (бічне освітлення необхідно для виявлення і оцінки видимої пульсації та патологічних утворень), в такій послідовності:

– форма і розміри живота;

– симетричність обох його половин;

– стан пупка;

– стан шкірних покривів черевної стінки;

– стан передньої черевної стінки, наявність випинань і пульсацій;

– участь черевної стінки в акті дихання.

В нормі живіт має округлу форму, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання, пупок втягнутий, шкірні покриви чисті, підшкірні вени не розширені, видима перистальтика відсутня,

Форма і розміри живота в значній мірі визначаються конституціальним типом людини. У нормостеників живіт овальної форми, злегка випнутий, у гіперстеніків великий живіт з рівномірним випинанням його допереду, в астеніків невеликий живіт, зазвичай злегка втягнутий.

В патологічних умовах форма живота може злегка змінюватися: по-перше, він може збільшуватися або зменшуватися зі збереженою симетричністю або, по-друге, може з'являтися западання або випинання окремих його ділянок.

Рівномірне збільшення живота у фізіологічних умовах може спостерігатися у жінок під час вагітності. Патологічне рівномірне збільшення живота найчастіше спостерігається при асциті, ожирінні, метеоризмі (скупченні газів у кишечнику). Крім того, до загального збільшення живота може призвести розвиток великих розмірів кіста черевної порожнини (наприклад, кіста яєчника), скупчення газів у черевній порожнині (пневмоперітонеум), набряклість черевної стінки і опущення органів черевної порожнини (спланхноптоз).(мал 116., 117)

а б в г

Рис. 116. . Зміни форми і розмірів живота:

а) ожиріння; б) пухлина; в) антиперистальтика кишечника; г) випинання пупка з утворенням гриж при асциті.

При асциті форма живота змінються залежно від положення хворого. У положенні лежачи рідина скупчується в нижніх відділах черевної порожнини і живіт випинається в основному в нижній своїй частині; а в положенні лежачи рідина переміщається в бічні синуси черевної порожнини, живіт стає пласким в середній частині, здобуваючи форму «жаб'ячого живота». При значному асциті пупок випнутий. При ожирінні живіт рівномірно збільшений, головним чином, у середній своїй частині, у вертикальному положенні живіт обвислий, у горизонтальному – рівномірно збільшений, пупок зазвичай втягнутий.

При метеоризмі живіт має форму півкулі, рівномірно роздутої; форма живота не змінюється при зміні положення хворого, пупок згладжений, іноді злегка випнутий. Якщо метеоризм обумовлений гостро виникаючою непрохідністю (інвагінація, перекручування кишки тощо), то спочатку здуття живота обмежується окремими його ділянками у зв'язку зі скупченням газів у тій ділянці кишечника, що розташований безпосередньо вище звуження. Чим нижче розташована перешкода, тим більше виражене здуття живота.

При збільшенні живота за рахунок набряклості черевної стінки звертає на себе увагу напружена, блискуча черевна стінка, консистенція шкіри тістоподібна, пупок втягнутий.

При спланхноптозі випинання живота відзначається в положенні лежачи в нижньому його відділі – так званий відвислий живіт зазвичай зустрічається при ослабленні мускулатури черевного преса, при його млявості, спостерігається у жінок, які багато народжували.

1 2 3

Рис. 117. Форми живота:

1 – асцит; 2 – метеоризм; 3 – гіпофізарне ожиріння.

Симетричність живота. В нормі живіт симетричний, бере активну участь в акті дихання. Асиметричне випинання живота, однієї з ділянок, спостерігається при збільшенні окремих органів (печінка, селезінка при мієлолейкозі, пухлина шлунка, підшлункової залози, кишечника). Рис 118

Загальне западання живота характеризується тим, що має човнувату форму (аліментарна дистрофія, хронічна дизентерія, звуження воротаря, гіпофізарне виснаження, ракова кахексія, профузні проноси та блювота). Вкрай рідко зустрічається западання окремих ділянок живота (у надчеревній ділянці при опущенні шлунка або спланхноптозі).

1 2

Рис. 118. Асиметрія живота:

1 – грижа білої лінії живота; 2 – пупкова і пахова грижі.

Стан шкірних покривів черевної стінки. Звичайно шкіра живота тілесного кольору, матова, гладенька. При ураженні органів травлення привертають увагу різного роду висипання, наявність гриж, розвиток підшкірних венозних анастомозів, окремі пульсації, рубці, пігментації.

Пігментація шкіри живота свідчить про тривале застосування грілок, а її локалізація свідчить про місце розташування болісних відчуттів.

Смуги розтягання, стриї (striae distensae) – атрофія шкіри у вигляді вузьких хвилястих запалих смуг, представлені червонуватими або білуватими прозорими смужками, що розташовані на бічних частинах живота, а також на внутрішній поверхні верхньої третини стегон у вагітних і жінок, які багато народжували (striae gravidarum). Іноді такі смуги можуть з'явитися в осіб, які мають ожиріння ендокринного походження, зокрема, при хворобі Іценко-Кушинга; у людей, стінка живота яких тривалий час була розтягнута (асцит).

Післяопераційні рубці мають діагностичне значення, тому що їхня локалізація, напрямок, характер, допомагають нерідко вирішити питання про те, на якому органі зроблена операція, як протікав післяопераційний період. Рис 119

Грижі можуть локалізуватися в різних відділах живота (пупкова, пахові грижі, грижі білої лінії живота). Частіше грижі краще визначаються в положенні хворого стоячи.рис.120

1 2

3 4

Рис. 119. Рубці та смуги розтягнення передньої черевної стінки:

післяопераційні рубці (1); смуги розтягання (стриї): темно-рожеві при хворобі Іценко-Кушинга (2), рожеві або білі при ожирінні (3), білі післяпологові (4).

Рис.120 Грижі передньої черевної стінки:

1 – грижа білої лінії живота; 2 – пупкова грижа; 3 – пахова грижа; 4 – стегнова грижа; 5 – мошонкова грижа.

Виявлення при огляді живота вираженої венозної мережі в більшості випадків свідчить про наявність колатерального венозного кровообігу, викликаного утрудненням відтоку крові по системі ворітної або нижньої порожнистої вени.

Колатеральний венозний кровообіг у вигляді значного розширення звитих, на зразок змій, підшкірних вен живота, що йдуть головним чином від пупка до грудної клітки, одержало назву «голови медузи»; спостерігається переважно при стисканні або закупорці ворітної, рідше нижньої порожнистої вени. Нерідко зустрічається при цирозах печінки, тромбозі та флебіті ворітної вени, при тромбозах нижньої порожнистої вени. Рис. 121

1 2

Рис.121 Розширення підшкірних вен:

1 – тромбоз нижньої порожнистої вени; 2 – портальний цироз печінки, тромбоз ворітної вени.

Видима пульсація і перистальтика. При огляді живота необхідно звернути увагу на рухи передньої черевної стінки, які можуть бути пов'язані з перистальтикою шлунка, кишечника, пульсацією черевної аорти, істинною і передатною пульсацією печінки, а також дихальними екскурсіями.

Перистальтичні рухи можна визначити в здорової людини через тонку черевну стінку (фізіологічна перистальтика). При виникненні перешкоди до пересування вмісту шлунка та кишечника (рубцеві звуження в місці колишніх виразок і зрощень очеревини), мускулатура шлунка і кишечника гіпертрофується, її скорочення підсилюються і стають видимі через черевну стінку у вигляді періодично виникаючих обмежених здуттів живота, що з'являються і зникають хвилеподібно в напрямку пересування вмісту. Патологічна перистальтика відрізняється від фізіологічної більш чітким обмеженням, супроводжується болісними відчуттями. Зникнення видимої перистальтики при хронічній перешкоді свідчить про розвиток паралітичного стану мускулатури кишечника.

Участь живота в акті дихання. В нормі живіт бере активну участь в акті дихання (черевний і змішаний типи дихання). Повна відсутність дихальних рухів передньої черевної стінки свідчить про розвиток розлитого перитоніту. Локальне відставання черевної стінки в акті дихання на обмеженій ділянці вказує на місцевий перитоніт при гострому апендициті, гострому холециститі.

Узагальнені дані огляду живота представлені в таблиці .....

Таблиця

Семіологічне значення ознак, що виявляються при огляді живота

Ознаки	Норма	Патологія
Форма (залежить від конституціаль-ного типу)	Плаский Овальний Круглий	Яйцеподібний, опуклий у мезогастрії (кіста яєчника); кулястий (метеоризм); «жаб'ячий живіт» (асцит у положенні лежачи); «відвислий живіт» (асцит у положенні стоячи)
Розмір	Не збільшений Збільшений при вагітності	Утягнений (загальне виснаження, стеноз стравоходу, воротаря шлунка) Збільшений (метеоризм, асцит, ожиріння, пухлина або кіста яєчника, матки)
Симетричність	Симетричний	Асиметричний (гепатомегалія, спленомегалія, кишкова непрохідність; велика кіста або пухлина підшлункової залози, яєчника або передміхурової залози)
Стан пупка	Утягнений	Згладжений (метеоризм, ожиріння) Випнутий (асцит, пупкова грижа)
Обмежене випинання черевної стінки	Відсутні	Визначається (післяопераційна грижа, розходження прямих м'язів живота; грижі – пупкова, пахова або білої лінії живота; ліпома передньої черевної стінки, пухлина черевної порожнини)
Видима перистальтика (шлунка і/або кишечника)	В астеніків в положенні лежачи	Антиперистальтичні рухи (стеноз воротаря шлунка, кишкова непрохідність)
Шкірні покри-ви, шкірні елементи	Тілесного кольору, шкірні елементи відсутні	Блискучий і напружений (набряк і розтягування черевного преса) Шкірні елементи: телеангіоектазії(цироз печінки), розеоли (черевний тиф); петехії (цироз печінки, ехінококоз), післяопераційні рубці (після апендектомії, грижорозтину, гастректомії, холецистемії); стриї (білі – ожиріння, післяпологові, рожеві – хвороба Іценко-Кушинга)
Стан під шкір-них вен	Не виражені	Розширення підшкірних вен вище пупка (тромбоз або стиснення нижньої порожнистої вени); навколо пупка і бічної поверхні – «голова медузи» (цироз печінки, тромбоз ворітної вени