Огляд судин

Огляд судин проводиться в такій послідовності: визначення видимої пульсації аорти (ІІ міжребер'я праворуч, яремна ямка, епігастральна ділянка), оцінка стану периферичних артерій (скроневих, сонних, підключичних, плечових, променевих, міжреберних), підшкірних вен (яремних, вен нижніх і верхніх кінцівок, вен на передній поверхні грудної клітки).

Артеріальний пульс – періодичне, синхронне з діяльністю серця, коливання стінок артерій, яке визначається при огляді, пальпаторно і при реєстрації сфігмограми.

Венний пульс – наповнення і спадіння венозної стінки за один серцевий цикл, обумовлений динамікою відтоку крові в праве передсердя з магістральних вен у різні фази систоли і діастоли.

При огляді судин можна виявити такі патологічні зміни (табл. 3.46).

Таблиця 3.46

Патологічні зміни, що виявляються при огляді судин

Симптоми	Патологічні стани
Пульсація сонних артерій – «танок каротид», що поєднується з видимою пульсацією інших периферичних артерій (підключичних, плечових, променевих)	Аортальна недостатність
Посилена пульсація міжреберних артерій і артерій на спині, навколо лопатки – колатеральний кровообіг. Більш чітко визначається при нахилі хворого вперед	Коарктація аорти
Звиті, розширені артерії (скроневі, плечові та інші)	Атеросклероз артерій
Різке розширення і набрякання яремних вен у вертикальному положенні	Недостатність тристулкового клапана
Різке розширення і набрякання яремних вен з одночасним набряком шиї, голови, верхніх кінцівок	Синдром стиснення верхньої порожнистої вени
Звиті, вузлуваті, розширені вени на гомілках, стегнах	Варикозне розширення підшкірних вен

Пальпація судин

Пальпація судин здійснюється в такій послідовності:

– оцінка стінки судин;

– дослідження пульсу на променевій артерії;

– дослідження інших периферичних артерій: а) порівняння величини пульсу на однойменних артеріях б) порівняння величини пульсу на верхніх і нижніх кінцівках;

– дослідження вен (яремних, вен нижніх кінцівок).

Дослідження стінки судин дозволяє виявити щільну, ригідну, нерівну поверхню при атеросклерозі артерій. При вузликовому періартеріїті судинна стінка стає щільно-еластичною з нерівною поверхнею, пальпуються вузлуваті потовщення.

Дослідження периферичних артерій проводиться в таких місцях пальпації (табл. 3.47).

Таблиця 3.47

Пальпація периферичних судин

Артерія	Місце пальпації
Променева	Згинальна поверхня зап'ястя ближче до латерального краю
Ліктьова	Згинальна поверхня зап'ястя ближче до медіального краю
Плечова	Ліктьовий згин медіальніше сухожилля і черевця двоголового м'яза плеча
Стегнова	Під паховою зв'язкою на середині відстані між передньою верхньою остю клубової кістки і лобковим симфізом
Підколінна	Підколінна ямка
Тильна артерія стопи	Тильна поверхня стопи з латерального краю сухожилля довгого розгинача великого пальця
Задня гомілкова артерія	За медіальною щиколоткою

Дослідження артеріального пульсу пальпаторно здійснюють на променевій артерії між шилоподібним відростком променевої кістки і сухожиллям внутрішнього променевого м'яза за визначеною методикою (табл. 3.48).

Венний пульс найчастіше досліджують на яремних венах при огляді, пальпації і графічній реєстрації .

Огляд яремних вен. У здорових осіб в положенні лежачи на спині, зі злегка піднятою головою, яремні вени наповнені в межах нижньої третини всієї шийної ділянки вени. При натисненні пальцем на судину над ключицею вся вена відразу ж наповняється. У вертикальному положенні тіла вени на шиї спадаються на всьому їхньому протязі. Розширення і наповнення яремних вен у вертикальному положенні хворого виникає при недостатності правого шлуночка або всього серця, недостатності тристулкового клапана, гострому ексудативному і хронічному констриктивному перикардиті.

Синдром стиснення верхньої порожнистої вени – двостороння набряклість обличчя, шиї, рук, переповнені і розширені яремні вени, ціаноз обличчя, рук, розширена венозна мережа в ділянках задньої і передньої грудної стінки не нижче V ребра. Синдром обумовлений стисненням магістрального венозного стовбура аневризмою аорти, пухлинами середостіння, загрудинним зобом.

При огляді, пальпації яремних вен паралельно з аналізом сфігмограми можна робити висновок про діяльність правих відділів серця. При одночасному записі флебограми і сфігмограми максимальному підйому кривої сфігмограми в нормі на флебограмі відповідає негативне відхилення, тому що при систолі шлуночків і вигнанні крові в артеріальну систему починається діастола передсердь і відтік у них крові з вен (рис. 3.31). Тому в здорової людини венний пульс є негативним. Патологічні форми венного пульсу обумовлені: порушенням серцевого ритму, недостатністю правого шлуночка серця і недостатністю тристулкового клапана.

Таблиця 3.48

Дослідження артеріального пульсу

ХАРАКТЕРИСТИКИ убрать
Послідовність визначення	Фактори, що визначають властивості пульсу	Норма	Варіанти патології
Симетричність парних артерій	Ступінь наповнення артерій	Симетричний	На симетричний – p. differens
Ритм пульс	Діяльність серця	Ритмічний – p .regularis	На ритмічний – p. irregularis
Частота пульсу (ЧП)	Частота серцевих скорочень (ЧСС)	60-80 за хвилину	Частий (ЧП90) – p.freguens, рідкий (ЧП60) – p.rarus
Співвідношення ЧСС і ЧП	Скорочувальна здатність серця	ЧСС = ЧП	(ЧССЧП) (дефіцит пульсу) – p.dificiens
Напруга пульсц	Величина АТ у вели-кому колі кровообігу	Задовільної напруги	М'який, (АТ знижений) – p.mollis Твердий, (АТ збільшений) – p.durus
Наповн пульс ення	Об'єм циркулюючої крові	Задовільного наповнення	Повний – p.plenus Порожній – p.vaguus
Величина пульс	Ударний об'єм крові, наповнення артерій	Середньої величини	Великий – p.magnus Високий – p.altus Малий – p.parvus Нитковидний – p.filiformis
Швидкість пульс	Швидкість наростання і спадіння внутрішньоарте-ріального тиску	Середньої швидкості	Швидкий – p.celer Повільний – p.tardus
Форма пульс	Ударний об'єм крові, швидкість зміни АТ під час систоли і діастоли	Середньої величини і швидкості, рівномірний – p.aegualis	Швидкий і високий; повільний і малий; нерівномірний – p.inaequalis; переміжний – p.alternans

Таблиця 3.49

Семіотика показників артеріального пульсу

Патологічні варіанти	Патологічні стани
Асиметричний – p.differens	Однобічна аномалія променевої артерії, стиснення магістральних арте-ріальних стовбурів (підключичного, плечового) аневризмою аорти, загру-динним зобом, збільшеним лівим передсердям при мітральному стенозі
Нерегулярний – p.irregularis, p.bigeminus, p.trigeminus	Аритмії серця: миготлива аритмія, атріовентрикулярні блокади, екстрасистолічна аритмія
Твердий, напружений – p.durus	Високий артеріальний тиск
М'який – p. mollis	Низький артеріальний тиск
Порожній, нитковидний – p.vaguus, p.filifomis	Гостра судинна недостатність
Нерівномірний p.inaegualis	Аритмії серця
Тимчасовий – p.alternans	Неефективна робота лівого шлуночка
Великий, швидкий – p.magnus (altus), p.celer або підстрибуючий – p.saliens	Недостатність клапану аорти, тиреотоксикоз
Малий і повільний – p.parvus et p.tardus	Стеноз вустя аорти
Дикротичний – p.dicroticus	Зниження тонусу периферичних артерій при збереженні скорочувальної здатності міокарда призводить до появи додаткової дикротичної хвилі, яка пальпується. Визначається при лихоманці
Парадоксальний – p.paradoxus	Зменшення пульсових хвиль під час вдиху з'являється при хронічному констриктивному перикардиті, пневмотораксі, пухлинах середостіння і обумовлене стисненням магістраль-них вен, зменшенням кровонаповнення серця у фазі вдиху
Збільшення пульсових хвиль на верхніх кінцівках і зменшення на нижніх кінцівках	Коарктація аорти
Зменшення або відсутність пульсації на сонних, пахвових, плечових і променевих артеріях	Хвороба Такаясу
Зникнення пульсу на променевій артерії при відведенні, підніманні руки, при відведенні плеча, коли хворий кладе кисть хворої руки на потилицю	Синдром малого грудного м'яза
Зменшення або відсутність пульсації на тильному боці a. pedis dorsalis	Облітерируючий атеросклероз (ендоартеріїт) нижніх кінцівок
Наявність хворобливості по ходу судини	Артеріїт

ВСТАВКА00000

С 74-76

Інструментальним методом дослідження судин (ВСТАВКА!!!!)

Інструментальним методом дослідження артеріального пульсу є реєстрація сфігмограми.

Сфігмограма – реєстрація пульсового руху артерії (частіше променевої). На початок систоли шлуночків кров швидко викидається в аорту і створює в ній підвищений тиск (формується круте висхідне коліно сфігмограми – анакрота). Наприкінці систоли тиск поступово знижується (формується менш круте з додатковою хвилею низхідне коліно – катакрота). Приблизно в середині низхідного коліна сфігмограми з’являється біль високий зубець (дикротичної хвилі С). Його поява обумовлена дикротичною хвилею. Зубець С – вторинна пульсова хвиля обумовлена повторним підвищеним тиском в аорті наприкінці систоли, внаслідок закриття аортальних стулок і спадінням аорти.

Рис. 69 . Сфігромграма сонної артерії в нормі.

1 – анакрота

2 – катакрота

3 – дикротичний зубець С

Венний пульс – (наповнення і спадіння) вен, розташованих біля серця, обумовлено різнім наповненням кров’ю і коливанням тиску в правому передсерді і яремних венах, внаслідок діяльності серця.

При порушенні відтоку крові з вен в праве передсердя і підвищення в них тиску спостерігається набухання яремних вен, а коли відтік крові прискорюється з вен – навпаки, їх спадіння. В нормі венний пульс при огляді не визначається. Іноді у здорових осіб в положенні лежачи може спостерігатись фізіологічний венний пульс, котрий треба відрізняти від пульсації сонних артерій. На відміну від артеріальної пульсації для венного пульсу характерно:

– спадіння вен відбувається швидше і більш виражено ніж їх наповнення;

– спадіння яремних вен відповідає пульсовій хвилі на променевій артерії;

– при здавленні вени пульсація зберігається тільки нижче місця притискання.

Основним методом дослідження венного пульсу є флебографія – реєстрація пульсових рухів стінок яремних вен. В період систоли передсердь підвищення тиску в правому передсерді і уповільнення відтоку крові з порожнистих вен приводить до набухання яремних вен (на флебограмі формується хвиля а (рис. 70.1)). На початку систоли шлуночків закриття клапанів атріовентрикулярного отвору і провисання їх стулок в бік передсердя приводить до підвищення тиску в правому передсерді, порожнистих і яремних венах; одночасно на яремні вени передається підвищений тиск з сонних артерій (формується хвиля с (рис. 70.2). В середині систоли шлуночків відбувається швидке наповнення кров’ю правого передсердя, зменшення тиску в порожнистих венах і спадіння яремних вен (формується від’ємна хвиля х – систолічний колапс (рис. 70.3). Подальше наповнення передсердь кров’ю і підвищення тиску в них наприкінці систоли приводить до уповільнення відтоку крові з порожнистих вен і набуханню яремних вен (формується хвиля v (рис. 70.4. Нарешті, відкриття атріовентрикулярних клапанів на початку діастоли приводить до швидкого наповнення шлуночків кров’ю, зпустошенню передсердь, відтоку крові і падінню тиску в порожнистих і яремних венах (формується від’ємна хвиля у – діастолічний колапс (рис. 70.5)).

Рис. 70. Формування флебограми в нормі.

1 – систола передсердь (хвиля а); 2 – початок систоли шлуночків (хвиля с); 3 – систола шлуночків (хвиля х, систолічний колапс); 4 – кінець систоли шлуночків (хвиля v); 5 – діастола шлуночків (хвиля у, діастолічний колапс)

При одночасному записі флебограми і сфігмограми максимальному підйому кривої сфігмограми в нормі на флебограмі відповідає негативне відхилення, тому що при систолі шлуночків і вигнанні крові в артеріальну систему починається діастола передсердь і відтік у них крові з вен.( рис.71 Тому в здорової людини венний пульс є від’ємним.

Рис. 71Сфігмограма і флебограма в нормі та патології.

Позитивний венний пульс - це наповнення і пульсація яремних вен під час систоли, свідчить про недостатність тристулкового клапана. Така пульсація обумовлена ретроградним рухом крові через не повністю закритий правий атріовентрикулярний отвір в період систоли шлуночків. Для перевірки наявності позитивного венного пульсу необхідно притиснути яремну вену пальцем і переконатися в пульсації вени нижче місця притиснення. При недостатності тристулкового клапана іноді на поверхневих венах верхніх кінцівок, на поверхневих венах грудної клітки, живота і навіть обличчя, в результаті тривалого підвищення венозного тиску, спостерігається самостійна пульсація, синхронна із систолою шлуночків.