Розділ 1 Введення в клініку внутрішніх хвороб

1.1. Роль і місце пропедевтики внутрішньої медицини серед клінічних дисциплін терапевтичного профілю

В клінічній практиці вивчення внутрішніх хвороб носить комплексний характер, обумовлений необхідністю постійно застосовувати знання нормальної і патологічної анатомії, нормальної та патологічної фізіології, біохімії, фармакології і суміжних клінічних дисциплін.

Першим предметом, що вводить студентів в клініку внутрішніх хвороб, є пропедевтика (основи діагностики) внутрішньої медицини. Термін «пропедевтика» походить від грец. propaideuo, що означає «навчаю попередньо».

Мета дисципліни – дати основи діагностики і оцінки основних проявів захворювань внутрішніх органів, сформувати у студента професійні навички обстеження хворого, основи клінічного мислення, а також медичної етики та деонтології. Таким чином, пропедевтика внутрішніх хвороб є невід'ємною фундаментальною частиною клінічної підготовки молодого фахівця, без чого важко розраховувати на досить якісну підготовку лікаря будь-якої спеціальності на старших курсах.

Основні розділи дисципліни:

– методи дослідження: суб’єктивні (розпит), фізикальні, (огляд, пальпація, перкусія, аускультація), лабораторні, інструментальні;

– симптоми та синдроми захворювань внутрішніх органів;

– загальне подання про основні захворювання внутрішніх органів.

Завдання дисципліни:

– уміти провести розпит і фізикальне обстеження хворого;

– оцінити симптоми, що виявлені, уміти пояcнити причини і механізм їх виникнення;

– скласти план додаткового лабораторного та інструментального дослідження хворого;

– оцінити результати лабораторних (загальноклінічних аналізів крові, сечі, калу, мокротиння, плеврального випоту, шлункового та дуоденального вмісту, біохімічного аналізу крові тощо) і інструментальних (електрокардіографія – ЕКГ, ехокардіографія, спірографія та інших) методів дослідження;

– самостійно діагностувати основні клінічні синдроми;

– уміти викласти результати обстеження хворого у вигляді історії хвороби з обґрунтуванням попереднього діагнозу та складанням плану подальшого обстеження хворого;

– надати невідкладну допомогу при найпоширеніших патологічних станах;

– проводити реанімаційні заходи у випадках виникнення клінічної смерті.

На старших курсах, продовжуючи вивчати внутрішні хвороби, студенти знайомляться не тільки з типовими, але й більше рідкими, ускладненими формами патології внутрішніх органів, приділяючи увагу питанням профілактики, діагностики, диференціальної діагностики, лікуванню, диспансеризації і наданню допомоги при невідкладних станах в клініці внутрішніх хвороб.

Протягом проведення діагностичного процесу необхідно знати визначення здоров'я та хвороби.

Згідно визначенню ВООЗ, здоров’я – це стан фізичного, психічного, соціального благополуччя, а не тільки відсутність захворювання або немічності.

Поняття «хвороба» досить багатогранне. Хвороба (morbus) – це порушення нормальної життєдіяльності організму, що перешкоджає або змінює нормальне функціонування. Хвороба являє собою відповідну реакцію на вплив факторів зовнішнього середовища, специфічні інфекційні агенти, вроджені вади або на комбінацію цих факторів. Нерідко клінічні прояви конкретного захворювання визначають ознаки ураження окремих органів або систем, іноді тільки одного органа, але у всіх випадках хвороба – залучення до патологічного процесу усього організму, тому оцінка стану організму в цілому завжди має велике діагностичне значення.

Оволодіння загальними принципами діагностики, вміння оцінити дані анамнезу конкретного хворого, результати повного клінічного обстеження, включаючи лабораторно-інструментальні дослідження, абсолютно обов'язкові для лікарів будь-якої спеціальності. Традиційні методи дослідження формують і розвивають клінічне мислення, лікарське мистецтво лікування в цілому, залишаються провідними засобами діагностики і навчання студентів внутрішній медицині.

Серед всіх методів дослідження умовно виділяють: суб'єктивні і об'єктивні методи. До суб'єктивних методів відносять розпит хворого – паспортна частина, скарги, розпит по органах і системах, анамнез захворювання і анамнез життя. До об'єктивних методів дослідження відносять: основні фізікальні методи (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) і додаткові лабораторно-інструментальні методи. Для додаткових методів обстеження важливе поняття про інвазивність. Інвазивність методу дослідження (лат. invado, invasum – нападати, вторгатися) – ступінь порушення цілісності бар'єра між навколишнім середовищем і тканинами організму під час проведення дослідження. До неінвазивних методів дослідження відносять ЕКГ, ультразвукове дослідження (УЗД), ехокардіографію, рентгенологічне дослідження і умовно ендоскопію; до інвазивних методів дослідження – ангіографію, біопсію та інші. З огляду на певний ризик для хворого при проведенні інвазивних досліджень, необхідно одержати його згоду (інформована згода хворого на проведення дослідження).

При обстеженні хворого лікар одержує певні клінічні прояви захворювання – симптоми (з грец. «збіг»), ознака захворювання (наприклад, кашель, задишка, біль, лейкоцитоз, гематурія, гіпертрофія міокарда, тощо). Патогномонічний симптом – симптом, характерний винятково для конкретного захворювання (крепітація при ураженні легеневої тканини).

Для систематизації симптомів було введено поняття «синдром». Синдром («спільний біг») – сукупність симптомів, взаємообумовлених загальним патогенезом (лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув лейкоцитарної формули вліво та прискорена швідкість осідання еритроцитів – гематологічний синдром запалення). Виділення синдрому є важливим етапом на шляху до правильного діагнозу, оскільки ряд синдромів являються характерними для захворюваннь різних систем і органів.

Таким чином, діагностичний процес складається із трьох етапів:

– виявлення симптомів;

– виділення синдромів (синдромальний діагноз);

– власне встановлення діагнозу на підставі характерного сполучення синдромів.

Діагноз (з грец. «розпізнавання») – стислий лікарський висновок про сутність захворювання і стан хворого. В структурі діагнозу виділяють: основне захворювання, ускладнення основного захворювання і супутнє захворювання. Основне захворювання – захворювання, що домінує на даний час; а основний діагноз – лікарський висновок про основне захворювання. Ускладнення основного захворювання – нова патологія, що виникла під час перебігу основного захворювання, іноді дуже тяжкого. Супутнє захворювання – патологія, що супроводжує основне захворювання, але не пов'язана з основним захворюванням і не домінує в цей час.

В залежності від терміну встановлення діагнозу і його обґрунтування виділяють такі види діагнозу:

– попередній діагноз, встановлений на підставі суб'єктивних і фізікальних методів дослідження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація);

– клінічний діагноз, підтверджений результатами додаткових досліджень (даними лабораторних і інструментальних досліджень), не пізніше третьої доби після надходження до стаціонару;

– заключний діагноз, виставляють перед випискою хворого зі стаціонару;

– посмертний діагноз виставляється у випадку смерті хворого;

– патологоанатомічний діагноз – на підставі даних розтину.

Кожного разу діагноз формулюється відповідно до прийнятих класифікацій та протоколів надання медичної допомоги хворим із вказівкою фази захворювання (загострення, ремісія), компенсації (компенсований, субкомпенсований, декомпенсований); указують функціональний діагноз.