604 Тема 14. Развитие личности

О бщие факторы

Одно из объяснений равной эффективности различных видов пси­хотерапии кроется в сходстве идей, лежащих в их основе. Сюда входят различные стремления терапевта: разряжать эмоциональные ситуации, способствовать межличностному научению, создавать доверительные отно­шения с другим человеком. Это, безусловно, положительные факторы, и они являются общими для различных школ; соответственно, мы можем ожи­дать и их равной эффективности (учитывая также общий для всех эффект плацебо).

По данным некоторых исследователей, разные виды лечения эф­фективны при лечении одних пациентов и состояний больше, чем дру­гих. Они убеждены, что тот или иной вид психотерапии помогает лучше, если он соответствует заболеванию пациента¹. Эта позиция иногда назы­вается условием предписания, поскольку она подразумевает, что опре­деленный вид терапии должен назначаться пациентам, страдающим кон­кретным психическим расстройством, подобно тому, как специфические лекарственные препараты выписываются при определенных соматичес­ких заболеваниях.

Условие предписания

Существует ряд факторов, которые не так-то легко выявить в ис­следованиях эффективности (по большей части мета-аналитических). Эти исследования предполагают, что все виды психотерапии эффективны при­мерно одинаково. Но настоящей проблемой является вопрос, какое ле­чение является наиболее подходящим для каждого пациента в данных конкретных обстоятельствах².

Мета-анализ, скорее всего, не даст ответа на этот вопрос, поскольку он объединяет различные заболевания. Очевидно, существуют весьма тонкие различия, когда одни терапевтические методы более подходят в одних слу­чаях, а другие — в других; эти различия могут быть проигнорированы мета-анализом. Конечно же, многие критики считают, что мета-анализ как раз и есть смешение яблок и апельсинов, предлагающий лишь одно поло­жительное решение в пользу фруктов.

¹ См.: Beutler L.E., Clarkin J. Systematic treatment selection: Toward targeted treatment interventions. N. Y.: Brunner-Maazel, 1990; Norcross J.C. Prescriptive matching in psychotherapy: Psychoanalysis for simple phobias? // Psychotherapy. 1991. 28. P. 439-443; Norcross J.C, Freedheim D.K. Into the future: Retrospect and prospect in psychotherapy // Freedheim D.K. (Ed.). History of psychotherapy. Washington, D. C: American Psychological Association, 1992.

² См.: Paul G.L. Insight versus desensitization in psychotherapy two years after termination // Journal of Consulting Psychology. 1967. 31. P. 333-348.

Глейтман Г., Фридлунд А, РайсбергД Оценка эффективности терапии 605

О тветственность в психотерапии

Наряду с исследованиями эффективности психотерапии, важным является и вопрос ее экономической рентабельности. Начиная с 1970 г. частные страховые компании, которые на протяжении многих лет возме­щали пациентам затраты на лечение в стационаре и на амбулаторную психотерапию, стали подвергать сомнению затраты каждого. Поскольку организации медицинского обеспечения гарантировали охрану здоровья людей, они также начали требовать, чтобы психотерапевты доказали, что время, которое они потратили на пациента, соответствует оплате. В конце концов государственные организации поставили вопрос о том, следует ли финансировать психотерапию¹.

Действительно ли один вид психотерапии помогает пациенту больше, чем другой, а 12 лет терапии более эффективны, чем 12 недель? Эти во­просы, сказывающиеся на бумажнике как пациента, так и практикующего врача, привели к решительным переменам в практике психотерапии. Пси­хотерапевтам пришлось доказывать, что они улучшают состояние пациен­тов, используя все возможные факторы, и отвечать на самые разные вопро­сы. Как быстро может пациент прекратить терапию? Как скоро он может вернуться к работе? Как долго пациент сможет жить в дальнейшем без обращения за профессиональной помощью? Если терапия должна быть оп­лачена службой медицинского обеспечения или страховой компанией, они заинтересованы в том, чтобы терапия была эффективной. И если терапия не помогает пациенту, следует немедленно ее прекратить.

Аналогичные вопросы возникают и в юридическом контексте. Мож­но ли обвинить терапевта в злоупотреблении служебным положением, если он не предлагает пациенту лучшее или, по крайней мере, апробированное лечение? Этот вопрос был поставлен в одном судебном разбирательстве, которое противопоставляло биологическое лечение депрессии психоана­литической терапии. Случай касался больного, страдавшего тяжелой деп­рессией и направленного в психоаналитически ориентированную частную клинику, где он не получал никаких антидепрессантов. За время пребыва­ния в больнице его состояние ухудшилось. Несмотря на это, курс психоте­рапии продолжался, а ухудшение состояния пациента интерпретировалось как отражение трудностей «в борьбе с психологической защитой». Через 7 месяцев семья больного начала беспокоиться, перевела его из этой клини­ки в другую, где было немедленно начато лечение антидепрессантами. Па­циент выздоровел в течение 3 месяцев и начал судебный процесс против первой клиники².

Этот инцидент встряхнул медицинское сообщество и заставил сфор­мировать набор критериев эффективного лечения. Одними из первых

¹ См.: Garfield S.L. Major issues in psychotherapy research // Freedheim D.K. (Ed.). History of psychotherapy. Washington, D. C: American Psychological Association, 1992.

² См.: Klerman G.L., Osheroff V. Chestunt Lodge. 1990.