«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 97 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1.На основании социального анамнеза (юная первородящая, неработающая, не замужем, беременность нежеланная);

на основании акушерского анамнеза (крупный плод, роды с дородовым излитием околоплодных вод с длительным безводным промежутком, в родах затрудненное выведение плечиков, тяжелая асфиксия новорожденного при рождении- оценка по Апгар 1-2 балла); данных объективного осмотра (снижение реакции на осмотр, снижение спонтанной двигательной активности, диффузной мышечной гипотонией, снижением физиологических рефлексов. Правая ручка приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи. Шея кажется короткой с большим количеством поперечных складок. Мышечный тонус резко снижен в проксимальных отделах, вследствие чего затруднено отведение плеча, поворот его кнаружи, подъем до горизонтального уровня, сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья. При положении ребенка на ладони лицом вниз правая ручка свисает, а левая согнута в локтевом суставе. Кожные покровы бледные с периоральным и акроцианозом, на лице мелкоточечные кровоизлияния, кровоизлияния в склеры глаз. Отмечаются дыхательные расстройства (раздувание крыльев носа, тракции грудины, дыхание затруднено, аритмия дыхания, втяжение межреберных промежутков, живот вздут). Оценка по Сильверману 8-9 баллов. Частота дыхательных движений 72 в 1 минуту. Ребенок находится в «позе лягушки». Тоны сердца глухие. Число сердечных сокращений 100 в 1 минуту: снижение реакции на осмотр, снижение спонтанной двигательной активности, диффузной мышечной гипотонией, снижением физиологических рефлексов. Правая ручка приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи. Шея кажется короткой с большим количеством поперечных складок. Мышечный тонус резко снижен в проксимальных отделах, вследствие чего затруднено отведение плеча, поворот его кнаружи, подъем до горизонтального уровня, сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья. При положении ребенка на ладони лицом вниз правая ручка свисает, а левая согнута в локтевом суставе) выставлен предварительный диагноз: Асфиксия при рождении тяжелой степени. Родовая травма. Паралич Эрба-Дюшена.

2. Алгоритм обследования:

• сбор жалоб, анамнеза заболевания.

• объективное обследование.

• общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи

биохимия крови)

• инструментальное обследование (рентгенография органов грудной клетки, НСГ электромиография)

• дополнительное обследование (люмбальная пункция, определение Ра О2, Ра СО2, Sa О2, КЩС)

• консультации смежных специалистов (окулист, невролог).

3. В общем анализе крови наблюдается полицитемия, характерная для данного возраста ребенка. Общий анализ мочи без патологии, глюкоза крови в пределах нормы. На основании результатов люмбальной пункции можно говорить о субарахноидальном кровоизлиянии, что подтверждают данные УЗИ головного мозга. Данные рентгенографии органов грудной клетки исключают пневмонию, но тем не менее отмечаются признаки гипоксии. Падение сатурации до 89% и РаО₂ менее 40 мм Hg говорит о выраженной гипоксемии, показатель рH крови 7.12 говорит о выраженном ацидозе.

4. Дифференциальный диагноз проводят с врожденной пневмонией. Для врожденной пневмонии характерно раннее начало, инфекционный анамнез, воспалительные изменения в анализе крови, подтверждение на рентгенограмме органов грудной клетки, чего в данном случае нет.

5. На основании социального анамнеза (юная первородящая, неработающая, не замужем, беременность нежеланная); на основании акушерского анамнеза (крупный плод, роды с дородовым излитием околоплодных вод с длительным безводным промежутком, в родах затрудненное выведение плечиков, тяжелая асфиксия новорожденного при рождении - оценка по Апгар 1-2 балла); данных объективного осмотра (снижение реакции на осмотр, снижение спонтанной двигательной активности, диффузной мышечной гипотонией, снижением физиологических рефлексов. Правая ручка приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи. Шея кажется короткой с большим количеством поперечных складок. Мышечный тонус резко снижен в проксимальных отделах, вследствие чего затруднено отведение плеча, поворот его кнаружи, подъем до горизонтального уровня, сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья. При положении ребенка на ладони лицом вниз правая ручка свисает, а левая согнута в локтевом суставе.Кожные покровы бледные с периоральным и акроцианозом, на лице мелкоточечные кровоизлияния, кровоизлияния в склеры глаз. Отмечаются дыхательные расстройства (раздувание крыльев носа, тракции грудины, дыхание затруднено, аритмия дыхания, втяжение межреберных промежутков, живот вздут).

Оценка по Сильверману 8-9 баллов. Частота дыхательных движений 72 в 1 минуту. Ребенок находится в «позе лягушки». Тоны сердца глухие. Число сердечных сокращений 100 в 1 минуту: снижение реакции на осмотр, снижение спонтанной двигательной активности, диффузной мышечной гипотонией, снижением физиологических рефлексов. Правая ручка приведена к туловищу, разогнута в локтевом суставе, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи. Шея кажется короткой с большим количеством поперечных складок. Мышечный тонус резко снижен в проксимальных отделах, вследствие чего затруднено отведение плеча, поворот его кнаружи, подъем до горизонтального уровня, сгибание в локтевом суставе и супинация предплечья. При положении ребенка на ладони лицом вниз правая ручка свисает, а левая согнута в локтевом суставе); на основании лабораторных данных (отсутствие воспалительных изменений в ОАК, в ликворе - данные за субарахноидальное кровоизлияние); на основании инструментальных методов исследования (на рентгенограмме грудной клетки постасфиксические изменения; на НСГ СЭК I-II степени; на электромиографии выявляютя преганглионарные и постганглионарные нарушения; осмотр окулиста - симметричное сужение зрачков, отек на глазном дне) выставлен клинический диагноз: Перинатальное поражение головного и шейного отдела спинного мозга гипоксически-геморрагического генеза, острый период, тяжелое течение в форме синдрома угнетения, паралич Дюшенна-Эрба.

6. Принципы лечения:

Наладить адекватную респираторнаую терапию (восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение оксигенации, респираторная поддержка, оценивать адекватность вентиляции).

Коррекция гемодинамических нарушений (поддержание параметров артериального давления (восполнение дефицита ОЦК физ. раствором 10 мл/кг.час ,допамин 5мкг/(кг. мин на 5% растворе глюкозы внутривенно), 10%раствор глюкозы с электролитами со скоростью 10.0 мл/кг/ч).

Поддержание водно-электролитного баланса, коррекция электролитов (калия и натрия), контроль диуреза

Мониторинг основных параметров жизнедеятельности (биохимических, Sat О_2, рО_2, рСО_2, рН).

Охранительный режим (температурный режим, гигиенический режим, проводить лечебно-диагностические манипуляции по строгим показаниям)

Лечение противогеморрагическое - викасол, дицинон.

Инфузионная терапия- 70мл/кг. Учитывая перевод на ИВЛ, АБ терапия (цефалоспорины 1-2 поколения с аминогликозидами (нетромицин).

Кормление парентеральное.

7. Осложнения: паралич диафрагмы, шок, отек мозга, ДВС-синдром, ИВЛ-ассоциированная пневмония

8.Диспансерное наблюдение в условиях поликлиники совместно педиатр, невролог, врач ЛФК. Реабилитация включает в себя ФТЛ, ЛФК, массаж.

9. Профилактика: правильная акушерская тактика при крупном плоде с функциональной оценкой таза и состояния плода.

10. Заболевание характерно для доношенных крупных и гигантских плодов. Течение и прогноз зависит от серьезности и обширности повреждения. У новорожденных с тотальным поражением сплетения исход менее благоприятный. Если начало восстановительных процессов клинически регистрируется через 2 недели, то это благоприятный прогностический признак.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ