«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 147 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. Острый гематогенный остеомиелит дистального метафиза правой бедренной кости , поставлен на основание жалоб матери на повышение у ребенка температуры тела до 38,8°С, стал плохо сосать грудь, вялым, беспокойным, появление на десятый день при пеленании покраснения кожи на нижней трети правого бедра, ограниченные движения; на основании объективных данных: состояние ребенка средней тяжести, грудь сосет вяло, во время пеленания ребенок беспокойный, плачет, наблюдается ограничения движения правой ноги, покраснения кожи правого бедра.

2. Организационно важным следует считать раннюю диагностику острого гематогенного остеомиелита в интрамедуллярную фазу заболевания, когда воспалительный отек расположен в костномозговом канале и нет гнойного расплавления костного мозга. При выходе гнойного экссудата за пределы костномозговой полости и формировании субпериостальной флегмоны (экстрамедуллярная фаза), при этом диагностику болезни следует считать запоздалой. Образование межмышечных и субфасциальных флегмон необходимо расценивать как последующее тяжелое осложнение болезни, приводящие к хронизации процесса. Стандартом диагностики ОГО следует считать 48 часов с момента возникновения заболевания. Оперативное лечение в первые 2-3 часа с момента поступления больного в стационар с проведением адекватной медикаментозной терапии приводят к обрывному типу течения ОГО и исключает хронизацию процесса.

3.ОАК: воспалительные изменения; Рентгенограмма тазобедренного сустава и бедренной кости: очаговый остеопороз, пятнистость и негомогенность структуры бедренной кости, мелкие тени с нечеткими контурами, похожие на секвестры, характерные для остеомиелита.

4. Дифференциальный диагноз у новорожденных и грудных детей.

При гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей (флегмона, абсцессы) отсутствуют явления «псевдопаралича» конечности, слабее выражена болевая ре­акция и контрактура. Флегмоны чаще всего локализуются в области диафиза.

Родовая травма, поднадкостничный перелом костей могут, сопровожда­ется повышенной температурой, ухудшением общего состояния. В месте трав­мы болезненность и нарушение функции не прогрессируют, а уменьшаются в процессе наблюдения.

Туберкулез длинных трубчатых костей у детей грудного возраста может протекать с повышенной температурой и локальной болезненностью. Анамнез заболевания длительный. Функция конечности сохранена, но наблюдается ат­рофия мягких тканей и увеличение в объеме сустава.

Врожденный сифилис проявляется утолщением суставных концов кос­тей, болезненностью и ограничением движений в конечностях. Рентгенологи­чески определяется периостит. Общее состояние ребенка не стра­дает. Окончательно поставить диагноз помогает реакция Вассермана.

Полиомиелит при атипичном течении может протекать с повышенной температурой, отсутствием движений в конечностях, болезненностью при пальпации. Болезненность связана с гиперстезией кожи. В крови лейкопения.

У детей старшего возраста ОГО необходимо дифференцировать с рев­матизмом, нагноившейся гематомой, лимфаденитом, костными опухолями, кортикальным гиперостозом, костным туберкулезом.

Ревматизм характеризуется периодом «предвестников», боли локализу­ются в суставах и носят «летучий характер». Отмечается повышенная потли­вость ладоней и стоп. Отек локализуется в области сустава и очень редко за его пределами. При пальпации гиперстезия кожи, область метафиза безболезненна. Прогрессируют изменения со стороны сердца: тоны приглушены, нечеткий пер­вый тон. Диагноз уточняется путем специальных лабораторных исследований.

Нагноившаяся гематома проявляется высокой температурой, интокси­кацией, болью в конечности, отеком. Однако боль локализуется в области диа-физа, пассивные и активные движения сохранены в суставах. Окончательно ди­агноз ставится при пункции — гной с темными сгустками.

Лимфадениты подмышечные и паховые сопровождаются резкой болью, ограничением функции, отеком, повышением температуры. При внимательном осмотре очень часто можно обнаружить причину - инфицированную рану, мо­золь, картину лимфангоита, увеличенные лимфоузлы.

Костные опухоли (саркомы и др.) проявляются постоянной и сильной болью в конечности, отечностью, венозным рисунком, а иногда и повышенной температурой, интоксикацией. Однако при остеогенной саркоме на рентгено­грамме наблюдаются игольчатые разрастания в области надкостницы метафиза, дефект костной ткани, отсутствие секвестрации.

5. Основное заболевание:

Острый гематогенный остеомиелит дистального метафиса правой бедренной кости.

6.Лечение  ОГО.

  Сущест­вуют два метода лечения больных ОГО: консервативный и оперативный Преимущественно применяют консервативное лечение при ранних сроках поступ­ления (1-3 сутки от начала заболевания), а также отсутствии выраженного вос­паления в кости на цитограмме. Оно сводится к пункции кости и максимальному отсасыванию костного мозга с целью декомпрессии и парентеральному вве­дению антибиотиков, лазеротерапии для улучшения микроциркуляции в очаге поражения.

Хирургическое лечение показано в случае позднего поступления больно­го, когда имеется внутрикостный абсцесс, флегмона костного мозга, поднадко-стничная флегмона. Наиболее эффективна дренирование пораженного сегмента перфорированным дренажом с использо­ванием в послеоперационном периоде постоянного промывания со свободным током промывной жидкости.

7. Осложнениями острого гематогенного остеомиелита являются: сепсис; гнойный артрит; пневмония; плеврит; перикардит и миокардит; абсцесс мозга.

8. Наблюдается кардиологом 1 раз в 3-4 месяца впервые 2 года, а в последующем 1-2 раза в год.

9. Для пре­дупреж­де­ния тяже­лых деформаций конечностей все де­ти, пе­ре­несшие остеомиелит, долж­ны на­хо­дить­ся на диспан­сер­ном на­блю­де­нии у ор­топе­да.

При ло­ка­ли­за­ции процес­са в прок­сималь­ном эпифи­зе бед­рен­ной ко­сти по­с­ле сня­тия вы­тяже­ния для профи­лак­ти­ки и ле­че­ния па­то­логи­че­ского выви­ха бед­ра при­ме­няют спе­ци­аль­ные ши­ны для удер­жа­ния бе­дер в со­сто­я­нии раз­ве­де­ния.

10. У новорожденных и детей первого года жизни ха­рактеризуется чаще всего бурным развитием воспалительного процесса, ухуд­шением общего состояния, появлением гнойных метастазов. Начало заболевания характеризуется беспокойным поведением ребенка, отсутствием аппетита, бледностью кожных покровов, повышением температу­ры до 39°. Одновременно или спустя небольшой промежуток времени появля­ется локальная симптоматика: ребенок щадит больную конечность (симптом псевдопаралича), наблюдается ограничение подвижности в суставе, болевая реакция на пассивные движения, отек, иногда сосуди­стый рисунок. Через 2-3 суток все перечис­ленные симптомы становятся более выра­женными. Отек с сустава распространяется на всю конечность, реактивный вы­пот в суставе становится гнойным, образуя поднадкостничный абсцесс.

У детей старшего возраста - заболевание начинается внезапно без предвестников с повышения темпе­ратуры до 39-40°. Одновременно появляется постепенно усиливающаяся боль в пораженной конечности (в метафизе трубчатой кости, в теле плоской кости), которая быстро приводит к нарушению ее функции. Через несколько часов от начала заболевания боли бывают настолько сильными, что заставляют ребенка слечь в постель. Он отказывается нагружать конечность, лишается сна. При объективном осмотре в начальной стадии заболевания обращает на себя внима­ние контрактура мышц пораженной конечности, умеренное сгибание в суставе и резкое усиление болей при пассивных движениях в нем. При легкой пальпа­ции и поколачивании можно обнаружить локальную болезненность в области вовлеченного в воспалительный процесс метафиза. На 4-6 сутки границы отека расширяются до средней трети диафиза, кожа становится гиперемированной, виден венозный рисунок. В более поздние сроки наблюдается отек всей конечности.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ