«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 43 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. Предварительный диагноз: Аномалия ОМС, пиелонефрит, вторичный, хронический. Нарушение функции почек – ПН 1 ст. На основании жалоб (повышения температуры, интоксикация, дизурические расстройства), анамнеза заболевания (длительность заболевания более 3 лет), данных объективного осмотра ( болезненность при поколачивании по поясничной области).

2. Сбор жалоб, анамнез заболевания, наследственный анамнез, измерения АД, ОАК, ОАМ, моча по Нечипоренко, по Зимницкому, бактериологический посев мочи на флору, анализ крови на креатинин и мочевину, общий белок и белковые фракции, электролиты крови, коагулограмма. УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография, обзорная рентгенография, радиоизотопная ренография, при необходимости почечная ангиография, КТ, МРТ, осмотр глазного дна, проба Реберга-Тареева.

3. В ОАК – ускорение СОЭ, в ОАМ – протеинурия, пиурия, никтурия и гипостенурия в пробе по Зимницкому, моча по Нечипоренко –лейкоцитурия. Высев бактерий (кишечная палочка). Биохимические показатели крови: мочевина 8 ммоль/л; креатинин сыворотки крови- 110 мкмоль/л, электролиты плазмы крови: натрий-120 ммоль/л (N 135-152 ммоль/л), калий- 3,7 ммоль/л;(N 3,6-6,3 ммоль/л). Клубочковая фильтрация – 80 мл в мин на 1,73 кв.м поверхности тела (121мл в мин 18,5) Радиоизотопная ренография- выявляется снижение экскреторной и секреторной функции почек. УЗИ – инфильтративные изменения в стенках лоханки обоих почек, наличие песка в мочевом пузыре.

4. Необходимо дифференцировать от грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастродуоденита, панкреатита, желчевыводящих путей, почечной патологии, синдрома Золингера - Эллисона, Рейхмана.

5. Клинический диагноз: Основной - аномалия ОМС, гидронефротическая трансформация почек. Обструкция пузырно-уретрального сегмента. Осложнение: Пиелонефрит, вторичный, обструктивный, хронический, активная стадия (II степень активности). Нарушение функции почек – ПН 1 ст. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного и дополнительного обследования (В ОАК – ускорение СОЭ, в ОАМ – протеинурия, пиурия, никтурия и гипостенурия в пробе по Зимницкому, моча по Нечипоренко –лейкоцитурия. Высев бактерий (кишечная палочка). Биохимические показатели крови: мочевина 8 ммоль/л; креатинин сыворотки крови- 110 мкмоль/л, электролиты плазмы крови: натрий-120 ммоль/л (N 135-152 ммоль/л), калий- 3,7 ммоль/л;(N 3,6-6,3 ммоль/л). Клубочковая фильтрация – 80 мл в мин на 1,73 кв.м поверхности тела (121мл в мин 18,5) Радиоизотопная ренография- выявляется снижение экскреторной и секреторной функции почек. УЗИ – инфильтративные изменения в стенках лоханки обоих почек, наличие песка в мочевом пузыре

6. Лечение: постельный режим до исчезновения экстраренальных проявлений, затем расширение режима. Беречь от переохлаждения. Антибактериальная терапия с учётом антибиотикограммы (амоксициллин 30-40мг/сут 3 р\день 10 дней, 5-НОК 0,2 гр. 4 р\день 10 дней, фуродонин 5 мг/кг 3 р\день 10 дней). Канефрон-Н 15 кап. 3р\д 1 мес. Витамин Е 10% 5 капель 3 р. 3-4 недели. Дезинтоксикационная терапия (глюкоза, физ. раствор). Витаминотерапия (А, С, В1 и др.). Сборы трав с противовоспалительным, мочегонным и антибактериальным действием (толокнянка, кукурузные рыльца, шиповник, овёс и др.).

7.Осложнения: вторичное сморщивание почек, ОПН, ХПН, ПМР, гидронефроз.

8. Длительность диспансерного наблюдения при остром пиелонефрите – 3 года, при хроническом пиелонефрите - до перехода ребенка во взрослую поликлинику. Анализы и посев мочи делают 1 раз в 2 нед, в следующие 6 мес — 1 раз в мес; через год после начала последнего обострения 1 раз в 2-3 мес и обязательно 2 раза при любой интеркуррентной инфекции (пер­вый раз в разгар заболевания, второй — через 1 нед после его окончания). Осматривает больного врач в первый год после начала обострения 1 раз в ме­сяц, а в дальнейшем при отсутствии обострений — 1 раз в квартал. Из рациона исключают продук­ты, богатые экстрактивными веществами, пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи. Противорецидивная терапия: первые 7-10 дней каж­дого месяца — уросептик, а следующие 14 дней — сборы трав по Ковалевой (применяют и более простые сборы: ромашка, шиповник, брусничный лист или зверобой, птичий горец, алтей лекарственный). Фитоте­рапию проводят курсами по 2-3 мес с интервалом в месяц. Санаторное лечение больных ПЕН осуществляется в местных санаториях, а через 1 год после обострения — на курортах: в Железноводске, Трускавце, Ижевске, Друскининкае.

9. Профилактика переохлаждений, ОРИ , гриппа, своевременная санация хронических очагов инфекций, гнойных ангин, рациональное питание. Соблюдение правил личной гигиены. Своевременное выявление наследственных заболеваний мочевыделительной системы.

10. У детей раннего возраста в клинической картине острого пиелонефрита доминируют об­щие симптомы: вялость или беспокойство, анорексия, лихорадка, похудание, рвота, запор или диспепсия, иногда желтуха, судороги, менингеальные симп­томы. Дизурические явления могут быть выражены нерезко. У грудных детей при остром пиелонефрите имеется выраженная склонность к генерализации инфекции, бы­строму развитию нарушений водно-солевого обмена с эксикозом, ацидозом, диареей, расстройству функции не только почек, но и печени, надпочечников, ЦНС с последующим появлением признаков тяжелой интоксикации и глубо­кого обезвоживания, коллапса.

У детей старшего возраста в клинической картине хронического пиелонефрита также могут преобладать признаки интоксикации: апатия, вялость, головные боли, пло­хой аппетит, расстройство питания, повышенная утомляемость, субфебрильная температура тела, неопределенной локализации боли в животе, реже боли в пояснице при минимально выраженных дизурических расстройствах или даже их отсутствии. У 1/3 больных все же имеется дизурия, а при обструктивном процессе иногда и недержание мочи пиелонефрит может протекать клинически бессимптомно, с минимальными изменениями в моче.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ