«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 88 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. «Атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным свищом. Аспирационная пневмония?». Обоснование – обильные пенистые выделения изо рта, появление цианоза, нарастание явлений дыхательной недостаточности в динамике, данные зондирования желудка в хирургическом стационаре (невозможность зондирования, положительная проба Элефанта), ослабление дыхания в лёгких в нижних отделах, большое количество разнокалиберных хрипов, одышка 55 в 1 минуту, вздутие живота.

2. Общеклиническое обследование (общ. ан. крови и мочи), УЗИ-скрининг новорождённого (НСГ, УЗИ сердца, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства). ЭКГ. Обзорная рентгенография грудной клетки и живота в прямой проекции вертикально. По показаниям – контрастное исследование пищевода (используется водорастворимый контраст; категорически противопоказано использование в качестве контраста сернокислого бария). Исследование крови на группу и резус-фактор. По показаниям – бактериологическое обследование новорожденного.

3.В ан. крови – отмечаются признаки полицитемии за счёт гемоконцентрации. Общ. ан. мочи – без пат. особенностей. Биохимические показатели без отклонений от нормы. Данные зондирования желудка свидетельствуют о наличии у ребёнка атрезии пищевода.

4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить между различными формами атрезии пищевода, с наличием врождённого трахеопищеводного свища без атрезии пищевода. Установить форму атрезии пищевода помогает рентгенологическое исследование: наличие газа в желудке и пищеварительном тракте свидетельствует о наличии дистального трахеопищеводного свища; контрастное исследование орального сегмента атрезированного пищевода позволяет получить информацию о наличии или отсутствии верхнего (проксимального) трахеопищеводного свища. При наличии врождённого трахеопищеводного свища не имеется препятствий к проведению зондирования желудка, кроме того, диагноз помогает подтвердить рентгенконтрастное исследование с водорастворимым контрастом в горизонтальном положении на животе, а также фибротрахеобронхоскопия.

5. «Атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным свищом. Двухсторонняя аспирационная пневмония. ДН 2ст. ». Обоснование – 1) данные анамнеза: обильные пенистые выделения изо рта после рождения, появление цианоза с нарастанием явлений дыхательной недостаточности в динамике; 2) объективные данные: ослабление дыхания в лёгких в нижних отделах с обеих сторон, большое количество разнокалиберных хрипов, одышка 55 в 1 минуту, вздутие живота; 3) данные дополнительного обследования: зондирования желудка в хирургическом стационаре (невозможность зондирования, положительная проба Элефанта); рентгенологического исследования (определяются множественные мелкоочаговые тени легочной инфильтрации в проекции нижних долей с обеих сторон, плевральные синусы сворбодны, тень сердца и средостения на месте, без смещения; в желудке и верхних отделах пищеварительного тракта определяется газ).

6. Лечение – стационарное (показана неотложная операция). После предоперационной подготовки (с целью гемодилюции, стабилизации состояния больного, санации ТБД) проводится торакотомия слева с ревизией пищевода. При диастазе между атрезированными отделами пищевода до 1,5 – 2 см возможно наложение прямого эзофаго – эзофагоанастомоза после разделения трахеопищеводного свища. При большом расстоянии между атрезированными концами пищевода проводится наложение шейной эзофагостомы и гастростомы, в последующем выполняется пластика пищевода. (Существует пластика пищевода сегментом толстой или тонкой кишки, желудочным цилиндром). В послеоперационном периоде проводится интенсивная терапия в условиях РО, лечение аспирационной пневмонии, адаптация ребёнка к кормлению через гастростому (при наложении последней).

7. Осложнения атрезии пищевода в основном связаны с аспирационным синдромом, развитием и прогрессированием дыхательной недостаточности.

8. В течение первого года после оперативного лечения дети нуждаются в диспансерном наблюдении. Проводятся регулярные осмотры на предмет выявления дисфагии, недостаточности кардии, желудочно-пищеводного рефлюкса, стенозирования просвета пищевода. При необходимости выполняется эзофагоскопия, бужирование пищевода. При наличии гастростомы осуществляется контроль за её функционированием, правильным уходом за свищом, рациональным вскармливанием ребёнка с контролем физического развития пациента. Проводится противоспаечная профилактика, общеукрепляющая терапия.

9. Профилактикой врождённого порока развития является своевременная постановка беременной на учёт и обследование будущей матери в течение всей беременности, ведение ею здорового образа жизни с исключением вредных привычек (курение, приём алкоголя и др.). Профилактика ОРИ и других инфекционных заболеваний в первом триместре беременности.

10. Данная патология является врождённым пороком развития и проявляется сразу после рождения, т.е. характерна лишь для раннего постнатального периода. Благоприятный исход во многом зависит от своевременной диагностики порока, правильной транспортировки ребёнка в хирургический стационар

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ