«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 121 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. Учитывая имеющиеся в задаче данные можно выделить следующие клинические синдромы:

- сидеропенический синдром (сухость кожи, выпадение волос, изменения ногтей, снижение аппетита, извращение вкуса – дисгивзия, лакированный язык, “заеды”);

- циркуляторно-гипоксический синдром – бледность кожи и слизистых, голубые склеры, слабость, головокружение, одышка, сердцебиение, низкое АД, расширение границ сердца влево, систолический шум над всеми точками,

- Гематологический синдром: гипохромная анемия тяжелой степени (снижение количества эритроцитов, гемоглобина, средний объем эритроциты (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH).

Указанные синдромы и анамнестические данные (обильные месячные в юности, беременность двойней и настоящая 3 беременность, плохое питание), позволяют поставить предварительный диагноз: Беременность 30 недель. Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени.

2. План дополнительных методов обследования. Для подтверждения диагноза необходимо исследование содержания железа в сыворотке крови, общей железосвязывающей способности, ферритина сыворотки, насыщение железом трансферина, при проведении общего анализа крови следует предусмотреть подсчет числа ретикулоцитов.

3. В представленном ОАК снижено содержание эритроцитов до 3,0 10¹²/л, гемоглобина (HGB) до 66 г/л, (норма для беременный 110 г/л), гематокрита (НСТ) до 24%, средний объем эритроцита (MCV) до 68 фл., содержание гемоглобина в эритроците (МСН) до 16 пг., что указывает на гипохромный, микроцитарный характер анемии.

4. Гипохромно-микроцитарные анемии встречается при:

• Железодефицитной анемии (ЖДА),

• Анемии при хронических заболеваниях (АХЗ),

• Анемии, связанной с нарушением синтеза порфиринов,

• Талассемии.

• По степени тяжести.

• Легкая Нв – 90 – 119 г/л

• Средней тяжести Нв – 70 – 89 г/л

• Тяжелая Нв – меньше 70 г/л

Дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий

Основные признаки	Железо-дефицитн.	Нарушение синтеза порфиринов	Анемии при хронических заболеваниях	Талассемии
Содержание сывороточного Fe++	Снижено	Повышено	Норма или снижено	Повышено
ОЖСС	Повышена	Снижена	Норма или <	Снижена
Содержание ферритина в крови	Снижено	Повышено	Повышено	Повышено
Количество ретикулоцитов	Норма	Норма или повышено	Норма или повышено	Повышено
Базофильная пунктация эр.	Отсутств.	Имеется	Отсутствует	Имеется
К-во сидеробластов и сидероцитов	Снижено	Повышено	Повышено	Повышено
Эффект препаратов Fe++	Имеется	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует

Причины железодефицитных анемий:

а) хроническая постгеморрагическая (меноррагии, кровотечения из ЖКТ, гематурия, десневые, носовые, легочные и др.);

б) при повышенном расходе железа: при беременности и лактации, в период роста и созревания;

в) ЖДА при недостаточном исходном уровне Fe;

г) нутритивная (алиментарная) ЖДА;

д) ЖДА при резорбционной недостаточности: пострезекционная и агастральная, энтерогенная;

ж) ЖДА при нарушении транспорта Fe (гипо- и - атрансферримия):

д) хронические инфекции (перераспределение Fe)

5. Кинический диагноз: Беременность 30 недель. Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (обильные месячные в юности, беременность двойней, плохое питание, снижения уровня эритроцитов, гемоглобина, MCV, MCH, сывороточного железа, ферритина, повышения общей железосвязывающей способности сыворотки.

Причинами развития анемии у данной больной явились: длительные меноррагии, повышенный расход железа при беременностях, лактации, и алиментарный дефицит железа.

6. Принципы лечения железодефицитные анемии:

а) Устранение причин

б) Лечебное питание: печень, мясо, колбасы с добавлением крови (минимум 130 гр. мяса/сутки. Диетически можно восполнить только суточную потребность железа.

в) Железосодержащие препараты:

• - устранение дефицита Fe и анемии

• - восполнение запасов Fe (насыщение)

• - противорецитивное лечение

У лиц с Нв 120 г/л и выше и сниженным уровнем сывороточного Fe используются минимальные дозы препаратов — 100 мг в сутки

Препарат	К-во Fe в 1-й таблетке (мг)	Суточное к-во таблеток
Сорбифер	100	1 - 2
Мальтофер	50 мг/мл	120 капель/сутки
Тардиферон	80	1-2
Ферро-Градумет	105	1-2

Парентеральные препараты железы

Эктофер — в/м 2 мл 1 раз в сутки

Феррум-лек в/м и в/в 2 и 5 мл 1 раз в день, 2,5; 5; 10; — 10 — 2 р в нед.

Феркофен в/в медленно 2, 5 мл

В данном случае больной предстоит скорое родоразрешение и данная ситуация позволяет использовать парентеральное введение железа (феррум-лек по схеме 1\2 ампулы в 1-й день, 1 ампула на 2-ой день, 2 ампулы в 3-й день, затем по 2 ампулы 1 раз в 3 дня, разводя препарат в физрастворе (20 мл). Парентеральное применение препарата имеет строгие показания. Особенность лечения данной пациентки будет заключаться не в пероральном, а в парентеральном введении железа для ускорения насыщения железом.

7. Железодефицитная анемия сопровождается многочисленными осложнениями в течение беременности и родов для матери и плода. В ранние сроки беременности при ЖДА высок риск невынашивания. При наличии тяжелых нарушений эритропоэза возможно развитие акушерской патологии в виде преждевременной отслойки плаценты, кровотечений в родах и послеродовом периоде.

ЖДА оказывает неблагоприятное влияние на развитие сократительной деятельности матки, поэтому возможны или длительные, затяжные роды, или быстрые и стремительные. Истинные анемии беременных иногда сопровождаются нарушением коагуляционных свойств крови, что является причиной массивных кровопотерь. Постоянный дефицит кислорода может привести к развитию у беременных дистрофических изменений в миокарде, которые проявляются болями в сердце и изменениями на ЭКГ. Нередко анемии беременных сопутствует вегетососудистая дистония по гипотоническому или смешанному типу.

Одним из тяжелых последствий анемии беременных является рождение незрелых детей с низкой массой тела. Нередко отмечаются гипоксия, гипотрофия и анемия плода. Хроническая гипоксия плода может закончиться смертью в родах или послеродовом периоде. Дефицит железа у матери во время беременности влияет на рост и развитие мозга ребенка, вызывает серьезные отклонения в развитии иммунной системы, в неонатальном периоде жизни обусловлива­ет высокий риск инфекционных заболеваний.

8. Прогноз для жизни и здоровья при ЖДА при своевременном устранения источника потери железа и восстановлении его запасов – благоприятный.

9. Профилактика ЖДА

Учитывая большую частоту анемии у беременных и наличие у них дефицита железа (латентного или явного), становится очевидной необходимость профилактических мероприятий. Профилактика, прежде всего требуется беременным с высоким риском развития анемии. К ним могут быть отнесены женщины:

• прежде болевшие анемией

• имеющие хронические инфекционные заболевания (печени, почек и т. д.)

• многорожавшие

• беременные с уровнем гемоглобина в I триместре менее 120 г/л

• беременные с многоводием

• беременные с гестозом

• женщины, у которых в течение ряда лет была гипеполименорея.

Профилактика заключается в назначении небольшой дозы препаратов железа (1-2 таблетки в день) в течение 4-6 месяцев, -начиная с 12-14 недель беременности. Лечение проводится курсами по 2-3 недели с перерывами в 2-3 недели; всего 3-4 курса.

Профилактика ЖДА у беременных способствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа, тем самым предотвращая развитие дефицита железа и анемии у грудных детей.

С целью профилактики анемии рекомендуется назначение ферлатума во 2-м и 3-м триместрах беременности по одному флакону в сутки - эквивалент 40 мг (Felll). Рекомендуется продолжать прием препарата и в первые 6 месяцев лактации: при отсутствии дефицита железа до беременности - 30-50 мг/сут, при наличии - до 100-120 мг/сут. При анемии беременных рекомендуется принимать ферлатум в лечебной дозе (два флакона в сутки) до конца периода гестации.

Контроль содержания гемоглобина необходимо проводить на фоне лечения каждые 10 дней. Неэффективность лечения ЖДА может быть обусловлена неадекватностью назначаемой терапии. В комплексной терапии ЖДА при беременности целесообразно применять антиоксиданты (витамин Е в дозе 100-300 мг/сут), витамины и микроэлементы (оротат калия, витамин В₆).

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ