«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 75 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. «Закрытая травма грудной клетки. Правосторонний гемоторакс с синдромом внутригрудного напряжения? ДН 2ст. Перелом рёбер? Травматический шок 2ст. Ссадина передней грудной стенки справа». Обоснование: наличие в анамнезе травмы (с учётом наличия ссадины передней грудной стенки справа), появление слабости и головокружения, нарастающей одышки, боли в грудной клетке справа, наличие при осмотре выраженной одышки, цианоза носогубного треугольника, бледности кожного покрова, асимметрии грудной клетки, смещения сердечного толчка, притупления перкуторного звука и отсутствие аускультативно дыхания над правой половиной грудной клетки, тахикардии, снижения АД.

2. Общий анализ крови и мочи; обзорная рентгенография органов грудной клетки вертикально в прямой проекции (при признаках переломов костей – в дополнительной проекции); УЗИ плевральных полостей, органов брюшной полости и забрюшинного пространства; определение группы крови и резус-фактора; коагулограмма; ЭКГ; по показаниям – диагностическая пункция плевральной полости с проведением пробы Грегуара (тест на продолжающееся внутриполостное кровотечение), проведение торакоскопии.

3. В общ. ан. крови отмечается снижение показателей красной крови (гемоглобина, эритроцитов). Общ. ан. мочи – без пат. особенностей. На обзорной рентгенограмме грудной клетки картина правостороннего гидроторакса (гемоторакса?) с признаками внутригрудного напряжения справа. Плевральная пункция выявила гемоторакс справа без признаков продолжающегося кровотечения (проба Грегуара отрицательна – удалённая из плевральной полости кровь не сворачивается).

4. Дифференциальную диагностику необходимо провести с травматическим гемопневмотораксом или пневмотораксом (указанные диагнозы исключает отсутствие воздуха в правой плевральной полости по клинико-рентгенологическим данным). У больного следует исключить ЧМТ, травматическое повреждение рёбер, компрессионный перелом позвоночника, торакоабдоминальную травму с повреждением диафрагмы, печени.

5. «Закрытая травма грудной клетки. Правосторонний гемоторакс с синдромом внутригрудного напряжения ДН 2ст. Травматический шок 2ст. Ссадина передней грудной стенки справа». Обоснование: 1) данные анамнеза - наличие травмы грудной клетки (с учётом наличия ссадины передней грудной стенки справа), появление слабости и головокружения, нарастающей одышки, боли в грудной клетке справа; 2)данные объективного осмотра - наличие выраженной одышки, цианоза носогубного треугольника, бледности кожного покрова, асимметрии грудной клетки, смещения сердечного толчка, притупления перкуторного звука и отсутствие аускультативно дыхания над правой половиной грудной клетки, тахикардии, снижения АД; 3) лабораторные данные и данные дополнительного инструментального обследования – признаки постгеморрагической анемии в ан. крови, рентгенологическая картина напряжённого гидроторакса справа, данные диагностической плевральной пункции (гемоторакс справа, эвакуировано 400,0 мл. крови без признаков продолжающегося кровотечения).

6. Лечение исключительно стационарное в отделении реанимации и интенсивной терапии. Показана противошоковая терапия, респираторная поддержка, гемо- и плазмотрансфузии, гемостатическая терапия, обезболивание, профилактическое антибактериальное лечение. Устранение синдрома внутригрудного напряжения – неотложное дренирование правой плевральной полости. Обязателен контроль показателей красной крови в динамике, мониторинговый контроль за показателями гемодинамики и отделяемым по плевральному дренажу. В случае возобновления кровотечения и отсутствии эффекта от комплексного консервативного лечения – проведение торакоскопии или торакотомии с целью остановки кровотечения. Необходим рентгенконтроль органов грудной клетки в динамике.

7. Повреждения лёгкого различной степени тяжести, свернувшийся гемоторакс, нагноение гемоторакса, фиброторакс, прогрессирующее кровотечение с нарастанием синдрома внутригрудного напряжения, геморрагический шок.

8. Дети, перенесшие травму грудной клетки с повреждением лёгких, подлежат обязательному диспансерному наблюдению в течение года после травмы (по индивидуальным показаниям – в течение более длительного срока). Задачи наблюдения – своевременная диагностика и лечение отсроченных и поздних посттравматических осложнений, их профилактика. Наиболее частые из них – подострые и хронические воспалительные процессы в плевральной полости, деформации лёгкого за счёт формирования шварт и плевральных спаек с нарушениями аэродинамики, деформации грудной клетки. В программу реабилитации входит противоспаечное ФТЛ, дыхательная гимнастика, иммуностимулирующая и витаминотерапия, санаторно-курортное лечение (профиль – заболевания органов дыхания).

9. Профилактика детского травматизма, родительский надзор за детьми. Пропаганда среди детей и подростков основ безопасности в быту, знаний правил безопасности дорожного движения, развитие системы организованного отдыха детей на каникулах.

10. У взрослых и подростков травма грудной клетки часто сопровождается переломами рёбер и грудины. У детей повреждения костного скелета грудной клетки встречаются крайне редко. За счёт развития компенсаторных возможностей организма у детей клиника внутриполостных кровотечений в раннем посттравматическом периоде бывает стёртой, что делает диагностику весьма затруднительной в первые часы после травмы; в дальнейшем достаточно стремительно развивается декомпенсация витальных функций.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ