«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 14 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

Учитывая жалобы на жажду, частое обильное мочеиспускание, нарастающую слабость, быструю утомляемость, боли в мышцах голеней; данные анамнеза заболевания: болеет с 3 лет, когда появились подобные жалобы, с которыми была госпитализирована в ЦРБ, где установлен диагноз, который уточнён в крае и назначено лечение; данные анамнеза жизни: в 2 года перенесла ветряную оспу, в 2 года 6 месяцев перенесла тяжелую энтеровирусную инфекцию; данные наследственно анамнеза: тётя по линии отца болеет ревматизмом, у матери аутоиммунный тиреоидит (отягощен по аутоиммунным заболеваниям); данные объективного осмотра: состояние средней степени тяжести, за счёт утомляемости, снижения трудоспособности, кожа сухая на ощупь, тоны сердца умеренно ослаблены, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, мочеиспускание частое, до 10-15 раз в сутки обильное, острота зрения снижена можно поставить предварительный диагноз: Сахарный диабет 1 тип, декомпенсация, длительность заболевания 10 лет.

2. Алгоритм обследования.

Общеклинические методы исследования: ОАК, ОАМ. Специальные методы исследования: биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, бета-липопротеиды, глюкоза), биохимический анализ мочи, гликозилированный гемоглобин, гликемический профиль, МАУ, УЗИ печени, ЭМГ, осмотр невролога, окулиста.

3. Интерпретация лабораторных и инструментальных методов обследования.

В общем анализе крови без патологии, в анализе мочи положительная реакция на глюкозу, в гликемическом профиле отмечаются данные декомпенсации сахарного диабета: глюкоза в течении суток больше 10ммоль/л, разница между max и min уровнем глюкозы больше 5,5 ммоль/л, повышенное количество гликозилированного гемоглобина свидетельствует о декомпенсации в течение последних 3 месяцев.

4. Дифференциальный диагноз.

Сахарный диабет 1 типа следует дифференцировать с диабетом 2 типа, с нарушением толерантности к глюкозе, несахарным диабетом, заболеваниями с синдромом полиурии.

5. Клинический диагноз и его обоснование.

Учитывая данные предварительного диагноза, данные лабораторного исследования: в анализе мочи положительная реакция на глюкозу, в гликемическом профиле отмечаются данные декомпенсации сахарного диабета: глюкоза в течении суток больше 10ммоль/л, разница между max и min уровнем глюкозы больше 5,5 ммоль/л, повышенное количество гликозилированного гемоглобина свидетельствует о декомпенсации в течение последних 3 месяцев можно поставить клинический диагноз: Сахарный диабет 1 тип, декомпенсация, длительность заболевания 10 лет.

6. Лечение (стационарное и амбулаторно-поликлиническое).

Основные принципы лечения: постоянная заместительная инсулинотерапия, диета, адекватная физическая нагрузка, обучение больных и их родителей в «школе для больных диабетом».

Следует назначить диету по столу №9 для 13 лет. Это физиологическая по калоражу и составу нутриентов для данного возраста диета с исключением легкоусвояемых углеводов и заменой на трудноусвояемую клетчатку. Для удобства расчета углеводов введена условная единица расчета – хлебная едтница (ХЕ). Суточный калораж для ребенка рассчитывается по формуле: 1000 + (100 х n), где n – число лет ребенку.

Калораж для 13 летней девочки составляет 2300 ккал\сут.

Из этого калоража 50 % приходится на углеводы: 1150 ккал = 287 г = 24 ХЕ; 20 % - на белки: 460 ккал = 115г; 30 % - на жиры: 690 ккал = 77г. Основные нутриенты необходимо распределить на основные приемы пищи: завтрак 50% - 12 ХЕ, обед 30% - 7 ХЕ, ужин 20% - 5 ХЕ.

Расчет дозы инсулина - девочка больна сахарным диабетом 10лет, следовательно потребность в инсулине составляет 1ЕД инсулина/кг веса. В сутки 40 ЕД инсулина. Из общего количества инсулина 50% приходится на инсулин ультракороткого действия, который применяется перед каждым приемом пищи, и 50 % - инсулин продленного действия, который применяется 1 раз в сутки. Следовательно инсулин ультракороткого действия новорапид 20 ЕД\сут, который распределим на каждый прием пищи, инсулин продленного действия лантус. Препараты инсулина вводятся подкожно.

Схема введения инсулина:

08.00 новорапид 10 ед.,

13.00 новорапид 6 ед.,

18.00 новорапид 4 ед.,

22.00 лантус 20 ед.

Физическая нагрузка должна быть планируемой, строго дозируемой, необходимо осуществлять самоконтроль уровня гликемии до, во время и после физических нагрузок.

7. Осложнение основного заболевания.

Учитывая жалобы на боли в мышцах голеней, снижение остроты зрения, данные осмотра окулиста: оптические среды прозрачные, на глазном дне диски зрительных нервов бледно-розового цвета, границы чёткие, калибр сосудов не изменён. По ходу крупных сосудов сетчатки единичные микроаневризмы, осмотра невролога: при осмотре отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей, вибрационная чувствительность сохранена осложнения основного заболевания являются:

Микроангиопатия: диабетическая ретинопатия препролиферативная стадия, диабетическая полинейропатия дистальный тип, смешанный вариант.

8. Диспансеризация и реабилитация.

Дети с сахарным диабетом состоят на диспансерном учете у эндокринолога с ежемесячным осмотром и коррекцией инсулинотерапии, наблюдение осуществляется до перевода во взрослую поликлинику. Психологическая и социальная реабилитация проводится совместно с психологами, осуществляется проведение профориетации больным сахарным диабетом. В период компенсации – лечение и оздоровление в санаториях эндокринологического профиля.

9. Профилактика.

Первичная профилактика сахарного диабета 1 типа на сегодняшний день не существует. Вторичная профилактика направлена на предупреждение развития декомпенсации и осложнений: осуществляется обучение больных сахарным диабетом и их родителей в «Школе диабета», обучение правилам питания, навыкам введения инсулина, умение пользоваться средствами самоконтроля.

10. Течение данного заболевания в разных возрастных группах.

Особенностью впервые выявлено сахарного диабета является лабильное течение, низкие дозы инсулинотерапии, отсутствие осложнений. При длительности сахарного диабета 1 год и более течение заболевания приобретает стабильный характер, дозы инсулина увеличиваются, спустя 3-5 лет появляются осложнения. У детей младшего возраста сахарный диабет характеризуется лабильным течением, склонностью к кетоацидозу, высокий риск гипогликемий. У детей в период пубертата сахарный диабет так же приобретает лабильный характер, доза инсулина резко увеличивается до 1-1,2 ЕД\кг\сут (связано с действием контринсулярных гормонов), особенности психологичнского статуса данного возраста отрицательно влияют на течение заболевания.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ