«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 141 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. Предварительный диагноз: Бронхиальная астма тяжелой степени, обострение. ДН I ст. На основании жалоб (на периодические приступы удушья, сопровождающиеся свистящим дыханием, непродуктивным кашлем с частотой 1-2 раза в неделю), анамнеза заболевания (у отца отмечается осенний полиноз (аллергический ринит) на амброзию и полынь, болеет с 8 лет, когда после перенесенного ОРИ возник приступ удушья), объективного обследования (Грудная клетка бочкообразная, при сравнительной перкуссии определяется перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание - ослабленное везикулярное, с удлиненным выдохом, выслушиваются сухие свистящие хрипы в фазу выдоха).

2. Объективное обследование. Лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, определение общего IgE, пикфлуометрия, спирометрия, микроскопия мокроты, рентгенография грудной клетки). Проведение теста по контролю над астмой у детей.

3. В ОАК- эозинофилия. В ОАМ без патологии. На рентгенограмме - признаки эмфиземы легких и явления бронхита. Пикфлуометрия снижена за счет обструкции. В анализе мокроты признаки аллергического воспаления бронхов.

4. Дифдиагноз с обструктивным бронхитом, обструктивным синдромом при инородных телах, с крупом, сердечной астмой.

5. Клинический диагноз: Бронхиальная астма, атопическая, тяжелая, обострение. ДН I ст. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного и дополнительного обследования (В ОАК- эозинофилия, на рентгенограмме - признаки эмфиземы легких и явления бронхита, пикфлуометрия снижена, в анализе мокроты признаки аллергического воспаления бронхов.)

6. Купирование приступа:

Назначение быстродействующих ингаляционных ß₂ – агонистов (сальбутамол по 2 и более дозы каждые 20-30 минут до 4 раз в сутки, до достижения хорошего ответа – отсутствия жалоб, увеличения показателей пикфлуометрии). По достижении клинической стабилизации продолжают применение ингаляционных ß₂ – агонистов каждые 3 - 4 часа в течение 24 -48 часов.

При недостаточном эффекте – системные глюкокортикостероиды (преднизолон 1 -2 мг/кг/сут в 1-2 приема в первую половину дня, до получения эффекта, в течение 3 - 5 суток).

При тяжелом обострении применяют эуфиллин в/в 0,6-0,8 мг/кг/час.

Базисное лечение: противовоспалительная терапия – прием ингаляционных кортикостероидов (бекотид-50 по 3 толчка 3 р/день или ингакорт-200 по 2 толчка 2 р/день, беклометазон в высоких дозах (до 800 мкг/сут), возможно сочетание с ингаляционными ß₂ – агонистами длительного действия – сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 4,5 -12 мкг 2 раза /сут длительно).

7. Ателектаз легкого, пневмоторакс, легочное сердце, эмфизема легких, острая сердечная недостаточность.

8. Осмотр педиатра детей первого года жизни 1 раз в месяц, на 2-4 – ом году жизни 1 раз в 3 месяца, далее 2 раза в год. Осмотр аллерголога с установленным спектром сенсибилизации 1 раз в 6 месяцев, с неустановленным спектром сенсибилизации 1 раз в 3 месяца, при проведении специфической иммунотерапии 1 раз в месяц. Осмотр стоматолога 2 раза в год, отоляринголога - 2 раза в год. При необходимости - консультации дерматолога, гастроэнтеролога, пульмонолога.

Общий анализ крови у детей первого года жизни 1 раз в месяц, на 2-4 – ом году жизни 1 раз в 3 месяца, далее 2 раза в год. Пикфлуометрия - ежедневное проведение. Скарификационные пробы для выявления аллергена в периоде ремиссии.

Реабилитация:

Режим - щадящий в период обострения, затем по мере выздоровления щадящее-тренирующий. Диета - гипоаллергенная диета. Ведение пищевого дневника.

Медикаментозная терапия:

В условиях поликлиники купируют приступы только с нетяжёлым течением, при которых эффективны ингаляционные бета 2 агонисты (Сальбутамол, Фенотерол, Формотерол, Салметорол), антихолинэргические препараты (ипратропия бромид) или более эффективная их комбинация Беродуал (фенотерол и ипратропия бромид).

При среднетяжёлом течении рекомендуют применять длительные курсы умеренных доз ингаляционных кортикостероидов (до 600 - 800 мкг/сут). Беклометазона дипропионата (бекотида, бекломета, альдецина) суточная доза аэрозоля распределяется на 4 приёма с равными интервалами. Будесонид (бенакорт, пульмикорт) на 2 приёма в сутки. Флутиказон пропионат (фликсотид) на 2 приёма в сутки.

Лечебная физкультура и физкультура в школе - освобождение от физкультуры на 1 месяц после приступа, далее постоянно занятия в подготовительной группе, при тяжёлом течении БА- занятия в группе ЛФК.

Физиотерапия - галокамера, лазеротерапия, индуктотермия.

Фитотерапия - сборы трав (алтей лекарственный, солодка голая, девясил высокий, зверобой продырявленный, календула лекарственная, подорожник большой, корни хвоща полевого и др.). Противопоказанием к фитотерапии является сенсибилизация к пыльце растений (поллиноз).

Минеральные воды гидрокорбонатные способствуют отделению мокроты.

Санаторно-курортное лечение - в периоде стойкой ремиссии на бальнеологических курортах страны (Анапа, Кисловодск и др.). При тяжелом течении БА реабилитация на отдаленных курортах противопоказана, возможно - в местных санаториях.

Диспансеризация - до перевода во взрослую поликлинику. Экзамены в школе - при лёгком и среднетяжёлом течении БА дети посещают школу. При тяжёлом течении - обучение на дому с выделением дополнительного выходного дня. Выпускные экзамены проводят по щадящему режиму.

Инвалидность - оформляется медико-социальной экспертизой (МСЭ) ФГУ «ГБ МСЭ» в соответствии с постановлением Правительства РФ от 07.04.2008 №247 и от 30.12.2009 № 1121 «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

Вакцинация проводится по Национальному календарю прививок в состоянии стойкой клинико-функциональной ремиссии. Группа здоровья III - V.

9. Первичная профилактика направлена на лиц групп риска, предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации (естественное вскармливание, исключение влияния табачного дыма). Вторичная профилактика ориентирована на детей, имеющих проявления сенсибилизации, но симптомы БА отсутствуют. Третичная профилактика – улучшение контроля БА и уменьшение потребности в медикаментозном лечении путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания.

10. Для подростков характерно наличие сохраняющихся функциональных изменений во внеприступном периоде (функции внешнего дыхания, изменений со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем, отставание в массе и росте, астенизация, нарушение психики).

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ