«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 99 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. На основании данных анамнеза (у матери на фоне беременности посев из влагалища дал рост Candida albicans. На протяжении беременности лечение дрожжевого кольпита местно неоднократно свечами, роды преждевременные с дородовым излитием околоплодных вод, асфиксия при рождении, ребенок получал интенсивную терапию в роддоме в связи с тяжелым состоянием за счет неврологической симптоматики, дыхательных нарушений. После проведенного обследования в роддоме выствлен предварительный диагноз: Перинатальное поражение ЦНС гипоксически -геморрагического генеза (ВЖК I-II) , острый период, тяжелое течение, синдром угнетения, судорожный синдром. РДСН? Внутриутробная пневмония? Недоношенность 32 недели.

При переводе на второй этап выхаживания состояние тяжелое, продолжена интенсивная терапия, в том числе антибактериальная. После наметившегося улучшения вновь ухудшение состояния за счет неврологической симптоматики в виде гипертензионного синдрома и субфебрильной температуры); на основании данных объективного осмотра (поражение ЦНС в виде угнетения и быстрым развитием гидроцефального синдрома, дыхательные расстройства); на основании проведенного обследования (в ОАК сегментоядерный сдвиг; в ОАМ обнаружены дрожжевые грибы; посев из зева, ануса дал рост Candida albicans; в ликворе повышение белка, низкий уровень глюкозы, повышений цитоз лимфоидного профиля, наличие единичных, выщелоченных эритроцитов) выставлен диагноз: Грибковый менингит на фоне перинатального поражения головного мозга гипоксически-геморрагического генеза ( ВЖК 1-2 ст). Гидроцефальный синдром. Недоношенность 33 недели.

2. Алгоритм обследования.

• сбор анамнеза заболевания.

• объективное обследование (неврологическая симптоматика с формированием гидроцефального синдрома, нарушения со стороны ССС , дыхательные нарушения)

• общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови)

• дополнительное лабораторное обследование ( анализ ликвора, бак. посев ликвора, зева, ануса, микроскопия мазков ликвора, отделяемого зева, ануса, ПЦР ликвора)

• инструментальное исследование (НСГ, при подозрении на окклюзионную гидроцефалию- КТ или МРТ головного мозга).

3. На этапе роддома ОАК без патологии, в ОАМ - кандидурия. На Рентгенограмме органов грудной клетки данные за РДСН ( с учетом срока гестации). На втором этапе выхаживания в общем анализе крови: анемия, сдвиг лейкоформулы влево, эозинофилия, ускорение СОЭ. В ликворе: увеличение содержания белка, сниженное содержание глюкозы, повышенный цитоз лимфоидного профиля, наличие выщелоченных эритроцитов. НСГ соответствует внутрижелудочковому кровоизлиянию 1-2 степени.

4. Дифференциальный диагноз проводят с гнойным менингитом бактериальной этиологии, гидроцефальным синдромом вследствие ВЧК.

5. На основании данных анамнеза (у матери на фоне беременности посев из влагалища дал рост Candida albicans. На протяжении беременности лечение дрожжевого кольпита местно неоднократно свечами. Роды преждевременные с дородовым излитием околоплодных вод, асфиксия при рождении, ребенок получал интенсивную терапию в роддоме в связи с тяжелым состоянием за счет неврологической симптоматики, дыхательных нарушений. После проведенного обследования в роддоме выставлен предварительный диагноз: Перинатальное поражение ЦНС гипоксически -геморрагического генеза (ВЖК I-II) , острый период, тяжелое течение, синдром угнетения, судорожный синдром. РДСН? Внутриутробная пневмония? Недоношенность 32 недели. При переводе на второй этап выхаживания состояние тяжелое, продолжена интенсивная терапия, в том числе антибактериальная. После наметившегося улучшения вновь ухудшение состояния за счет неврологической симптоматики в виде гипертензионного синдрома и субфебрильной температуры); на основании данных объективного осмотра (поражение ЦНС в виде угнетения и быстрым развитием гидроцефального синдрома, дыхательные расстройства);

на основании проведенного обследования (в ОАК сегментоядерный сдвиг; в ОАМ обнаружены дрожжевые грибы; посев из зева, ануса дал рост Candida albicans; в ликворе повышение белка, низкий уровень глюкозы, повышений цитоз лимфоидного профиля, наличие единичных, выщелоченных эритроцитов) выставлен диагноз: Грибковый менингит на фоне перинатального поражения головного мозга гипоксически-геморрагического генеза (ВЖК 1-2 ст). Гидроцефальный синдром. Недоношенность 33 недели.

6.Лечение кандидоза ЦНС основано на назначении флуконазола внутривенно в суточной дозе 12-15 мг/кг. Внутривенное введение препарата продолжается 10-14 дней, затем препарат вводят внутрь в той же дозе. Длительность курса терапии определяется клинической картиной и результатами исследования ликвора. При неэффективности лечения дифлюканом назначается амфотерицин В внутривенно.

7. Наиболее серьезным осложнением кандидоза ЦНС является формирование окклюзионной гидроцефалии.

8. При висцеральных, системных и генерализованных формах кандидоза клинико-лабораторное выздоровление наступает через 4-6 недель. При затяжном течении признаки заболевания сохраняются 6-8 недель и более. После выписки из стационара диспансерное наблюдение ведется в условиях поликлиники совместно педиатром и неврологом.

9. Профилактика кандидоза новорожденных показана в следующих случаях:

-длительное и, особенно, комбинированное применение антибактериальной терапии (более 2-3 нед)

-длительное проведение ИВЛ

-длительное проведение парентерального питания

-катетеризация центральных сосудов более 5-7 дней

- при проведении хирургических вмешательств

- при нейтропении

Профилактическая доза флуконазола 5-8 мг/кг в сутки.

Важно своевременное выявление и полноценное лечение кандидоза влагалища женщины до и во время беременности с контролем излеченности.

10. Прогноз зависит от своевременности назначения лечения. Эффективность лечения достигает 80 %, но не исключены рецидивы заболевания. Тяжелее протекает кандидозная инфекция у недоношенных детей.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ