«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 87 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. «Эмбриональная грыжа пупочного канатика малых размеров. Непроходимость кишечника? Ятрогенное осложнение – перевязка петли кишечника в грыжевом мешке, при обработке пуповины ?» Обоснование: наличие широкого основания пуповинного остатка с признаками грыжевого дефекта пупочного кольца, беспокойство ребёнка после обработки пуповинного остатка, появление срыгиваний и рвоты, прогрессирующее ухудшение состояния, отхождение мекония и последующее отсутствие стула и отхождения газов, неравномерность перистальтики кишечника, асимметрия живота, застойное отделяемое из желудка, нарастание эксикоза.

2. Общеклиническое обследование (общ. ан. крови и мочи). УЗИ-скрининг новорождённого (НСГ, УЗИ сердца, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства). Обзорная рентгенография живота в прямой проекции вертикально. ЭКГ. Исследование крови на группу и резус-фактор. По показаниям – бактериологическое обследование новорожденного.(посев на флору из зева, посев выпота из брюшной полости и др.).

3. В ан. крови и мочи – без пат. особенностей. По данным обзорной рентгенографии брюшной полости имеются признаки низкой непроходимости кишечника - неравномерность газонаполнения кишечника, множественные уровни жидкости, преимущественно в верхних отделах, газонаполнения нижних отделов кишечника не определяется.

4. Дифференциальную диагностику проводят с врождённой низкой непроходимостью кишечника. Наличие имеющихся локальных данных по пуповинному остатку (широкое основание пуповинного остатка с признаками грыжевого дефекта пупочного кольца и возможным лигированием петли кишечника), выраженное беспокойство ребёнка, отхождение мекония позволяют думать в первую очередь об эмбриональной грыже пупочного канатика с ятрогенным осложнением - перевязкой петли кишки с непроходимостью кишечника. Окончательно дифференциальная диагностика определяется интраоперационными данными.

5. «Эмбриональная грыжа пупочного канатика малых размеров. Ятрогенное осложнение – перевязка петли кишечника в грыжевом мешке при обработке пуповины. Низкая кишечная непроходимость». Обоснование: 1) данные анамнеза - наличие широкого основания пуповинного остатка с признаками грыжевого дефекта пупочного кольца при его обработке; 2) объективные данные - беспокойство ребёнка после обработки пуповинного остатка, появление срыгиваний и рвоты, прогрессирующее ухудшение состояния, отхождение мекония и последующее отсутствие стула и отхождения газов, неравномерность перистальтики кишечника, асимметрия живота, застойное отделяемое из желудка, нарастание эксикоза, данные локального статуса (проксимальнее лигатуры имеется округлое образование - до 4,0 см в диаметре, покрытое по периферии полупрозрачной студнеобразной оболочкой с очагами поверхностного некроза, в области пупочного кольца имеется грыжевой дефект передней брюшной стенки диаметром около – 3,0 см.); 3) данные дополнительного обследования – рентгенологически имеет место картина низкой непроходимости кишечника

6. Лечение – стационарное (показана экстренная операция). В зависимости от размеров, эмбриональные грыжи пупочного канатика делятся на: малые, средние и большие. По форме выделяют: шаровидные и грибовидные. По наличию возможных осложнений они делятся на: осложнённые и не осложнённые. Оперативному лечению подлежат дети эмбриональными грыжами пупочного канатика, малых и средних размеров, грибовидной формы с узким основанием и угрозой ущемления органов являющихся содержимым грыжевого мешка, а так же дети с эмбриональными грыжами пупочного канатика, осложнёнными разрывом оболочек и эвентрацией внутренних органов и сочетанные с врождённой кишечной непроходимостью. Возможно и консервативное лечение - консервативному лечению подлежат дети с эмбриональными грыжами пупочного канатика больших размеров и с сочетанными пороками развития сердца. Данному ребёнку показано срочное оперативное лечение – лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, устранение непроходимости кишечника, пластика пупочного кольца.

7. Наиболее характерными осложнениями эмбриональных грыж пупочного канатика являются: разрыв оболочек с эвентрацией внутренних органов, гнойное воспаление и некроз грыжевых оболочек.

8. В послеоперационном периоде ребёнок наблюдается детским хирургом в течение года. Цель наблюдения – контроль за развитием ребёнка и функцией пищеварительного тракта, профилактика спаечной непроходимости кишечника. Проводится противоспаечное ФТЛ, массаж передней брюшной стенки, общеукрепляющая терапия, контроль за рациональным вскармливанием ребёнка, регулярностью стула.

9. При подозрении на эмбриональную грыжу пупочного канатика наложение лигатуры на пуповину необходимо проводить более дистально и убедившись, что в неё не попадают органы брюшной полости.

10. Данная патология и связанные с ней осложнения характерны лишь для раннего постнатального периода. В этом периоде при данной патологии важна своевременная диагностика и правильная транспортировка больного в хирургический стационар (перед транспортировкой проводится введение суточной дозы викасола и половины суточной дозы антибиотика (цефалоспорина 2-3-го поколения); при подозрении на наличие кишечной непроходимости ставится назогастральный зонд; на грыжевые оболочки накладываются стерильные салфетки, смоченные тёплым раствором водного антисептика; при разрыве грыжевых оболочек и эвентрации органов брюшной полости вправление эвентрированных органов не проводится - они обкладываются стерильными влажными тёплыми салфетками, смоченными раствором новокаина с антибиотиком, сверху накладывается «ватник»).

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ