«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 74 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. Учитывая анамнез (падение с высоты, удар левым боком, кратковременное апноэ), жалобы (боли в левой поясничной области, слабость, головокружение, наличие крови в моче), локальную симптоматику, результаты рентгенологического обследования, можно поставить предварительный диагноз: травматический разрыв левой почки. Геморрагический шок 1 ст.

2. Алгоритм обследования ребенка при подозрении на травматическое повреждение почки заключается в следующем:

- выяснение жалоб ребенка (боль, гематурия);

- сбор анамнеза;

- осмотр пациента (положение тела, наличие ссадин, кровоподтеков, припухлости в поясничной области);

- пальпация живота и поясничных областей (наличие болезненности, мышечного напряжения

- общий анализ крови и мочи (снижение уровня эритроцитов, гемоглобина в крови, наличие крови в моче)

- УЗИ органов мочевыводящей системы

- обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении

- КТ

- экскреторная внутривенная урография (позволяет уточнить характер повреждения почки, наличие урогематомы в паранефральном пространстве, наличие и функциональное состояние противоположной почки)

3. В общем анализе крови у данного пациента выявлено - гемоглобин 100 г|л, эр- 3,2 Т|л, ЦП - 0,9, лейк- 12,0Г|л. Изменений в лейкоцитарной формуле нет, увеличения СОЭ не выявлено. В анализе мочи эритроциты занимают все поле зрения.

На обзорной рентгенограмме выявлена сглаженность контуров поясничных мышц слева и гомогенное затемнение в проекции левой почки. Повреждений ребер, позвоночника нет.

При УЗИ органов брюшной полости деструктивных изменений в селезёнке, печени не выявлено, однако, был обнаружен разрыв нижнего полюса левой почки с нарушением целости чашечек.

4. Дифференциальный диагноз травматического разрыва почки следует проводить с повреждением органов брюшной полости, а также с переломами ребер и позвоночника.

При повреждении паренхиматозных органов брюшной полости (печень, селезенка) на первый план выходят симптомы внутрибрюшного кровотечения. При этом выявляются положительные симптомы Вейнерта, Кулленкампфа, френикус-симптом. Перкуторно определяется притупление в отлогих местах живота, изменяющееся при изменении положения тела пациента. Уточняют локализацию повреждения с помощью УЗИ, компьютерной томографии, лапароскопии.

При повреждении полых органов брюшной полости на ранних стадиях помогает обнаружение свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгенографии. В дальнейшем характерно прогрессирующее развитие перитонита, вследствие инфицирования брюшины.

Переломы ребер и позвоночника имеют характерную локальную симптоматику. Уточнить диагноз позволяет рентгенологическое обследование.

5. На основании жалоб, анамнеза, результатов объективного обследования, дополнительных методов диагностики можно поставить следующий клинический диагноз:

Основное заболевание: проникающий разрыв нижнего полюса левой почки.

Осложнение: геморрагический шок Iст.

6. Консервативное лечение показано при ушибах, подкапсулярных или поверхностных разрывах почки. Лечение сводится к соблюдению постельного режима в течение 2 недель, проведению гемостатической и антибактериальной терапии.

Показанием к экстренной операции являются угрожающее жизни кровотечение и нарастающая забрюшинная урогематома.

Операция при разрыве почки заключается в эвакуации урогематомы, удалении нежизнеспособных участков паренхимы, ушивании разрывов почки, наложении нефро- или пиелостомы и дренировании околопочечной клетчатки.

Нефрэктомия показана при отрыве почки от сосудистой ножки и при размозжении органа. Во всех остальных случаях необходимо выполнять органосохраняющие вмешательства. Нефрэктомию можно выполнять только убедившись в наличии второй функционирующей почки.

В данной ситуации показаний к нефрэктомии не было.

7. При травматическом разрыве почки возможно развитие таких осложнений как геморрагический шок, инфицирование урогематомы, формирование грубых рубцовых изменений в зоне повреждения, приводящих к развитию нефрогенной гипертензии.

8. Реабилитационные мероприятия у детей, перенесших разрыв почки, сводятся к назначению уросептиков в течение 1-2 месяцев после травмы, проведению фитотерапии до 6 месяцев, назначению 3-4 курсов физиолечения и проведению санаторно-курортного лечения через 6 месяцев после повреждения.

Диспансеризация пациентов при травматических повреждениях почек заключается в наблюдении нефролога и уролога, выполнению 1 раза в 3 месяца общего анализа крови, общего анализа мочи, 1 раз в 6 месяцев УЗИ мочевыводящей системы в течение 5 лет с момента травмы.

9. Профилактика травматических повреждений почек сводится к проведению мероприятий, направленных на профилактику общего детского травматизма:

- обучение родителей правильному уходу за детьми раннего возраста

- предупреждение безнадзорности детей различных возрастных групп

- неукоснительное выполнение рекомендаций по борьбе с бытовым, уличным, спортивным, транспортным травматизмом.

10. Клинические проявления, диагностика, выбор тактики лечения и выполнение оперативных вмешательств при травматических повреждениях почек одинаковы в различных возрастных группах.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ