1. Предварительный диагноз: ВПС с обеднением большого круга кровообращения, можно поставить на основании жалоб на утомляемость при ходьбе, головную боль, носовое кровотечение, объективно: усиление пульсации сонных артерий, напряженный пульс, акцент II тона на аорте, расширение левой границы сердца при наличие высокого давления, громкий и грубый систолический шум вдоль левого края грудины, все это свидетельствует об органической природе шума и о возможности врожденного порока сердца (коарктация аорты).

2. ОАК, ОАМ, биохимия крови, определение пульса на бедренной артерии, определение АД на ногах, ЭКГ, ФКГ, РГ органов грудной клетки, УЗИ сердца, консультация кардиохирурга.

3. Гипертрофия левого желудочка, ФКГ - подтверждение органического происхождения систолического шума (высокочастотность, высокая амплитуда, продолжительность), узуры на рёбрах, высокое артериальное давление на руках и низкое на ногах типичны для врождённого порока сердца - коарктации аорты.

4. Дифференциальная диагностика: с другими врождёными пороками сердца, с приобретёнными пороками сердца, с первичной и другими вторичными артериальными гипертензиями (почечной, эндокринной – при тиреотксикозе и гиперальдестеронизме, синдроме Кушинга).

5. Клинический диагноз: ВПС с обеднением большого круга кровообращения – Коарктация аорты, предуктальный вариант. Фаза относительной компенсации (II фаза течения порока).

6. Лечение:

-оперативное лечение (проводится в кардиоторакальном центре с иссечением суженного участка аорты, сроки оперативного вмешательства определяет кардиохирург с учетом состояния ребенка);

-полупостельный режим -1 неделя;

-гипохлоридный стол;

-кардиотрофический комплекс: кокарбоксилаза по 100 мг в/в №10-15 с 10,0 мл физ. р-ра, пиридоксина гидрохлорид 1% р-р в/м через день №10-15, панангин по 1 т х 3 раза в день 15 дней, оротат калия (или рибоксин) по 0,5 г 3 раза в день – 1 месяц;

-по показаниям - санация очагов хронической инфекции;

7. При пороках с обеднением большого круга кровообращения выше места сужения развивается гипертензия, распространяющаяся на сосуды головы, плечевого пояса, верхних конечностей. Сосуды нижней половины тела получают мало крови. Развивается хроническая левожелудочковая недостаточность, часто с нарушениями мозгового кровообращения либо с коронарной недостаточностью. ВПС может осложниться кровоизлияниями в головной мозг, инфарктом миокарда, а также присоединением инфекционного эндокардита.

8. Диспансеризация:

После операции осмотр проводится не реже 1 раза в 2 месяца. Измеряется артериальное давление на руках и ногах. Исследуется ЭКГ. При необходимости назначаются препараты, улучшающие метаболизм миокарда.

Реабилитация: занятия ЛФК через год после операции. Физические нагрузки увеличиваются постепенно под контролем врача. Санаторное лечение до и после операции в местном санатории.

9. Профилактика направлена на охрану здоровья беременной, особенно на ранних сроках гестации: предупреждение вирусных и других инфекционных заболеваний, исключение вредных привычек и неблагоприятных экологических воздействий, соблюдение щадящего режима труда, правильное питание. В семьях с наследственными заболеваниями необходимо медико-генетическое консультирование. В случае обнаружения при УЗИ плода сложного порока сердца показано прерывание беременности.

10. Течение ВПС имеет определенную периодичность, позволяющую выделить три фазы:

1. Первичной адаптации- после рождения организм ребенка приспосабливается к нарушениям гемодинамики, недостаточные возможности компенсации, нестабильное состояние ребенка в раннем возрасте иногда приводят к тяжелому течению порока и даже летальному исходу.

2. Относительной компенсации - наступающая на 2-3 году жизни и может продолжаться несколько лет, при этом состояние ребенка и его развитие улучшаются за счет гипертрофии и гиперфункции миокарда разных отделов сердца.

3. Терминальная - фаза связана с постепенно развивающимися дистрофией миокарда, кардиосклерозом, снижением коронарного кровотока.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 33 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. На основании жалоб (на сухой, приступообразный кашель и приступ удушья, затрудненный выдох), анамнеза заболевания (болеет в течение 3-х дней, когда у мальчика появился насморк, сухой кашель и повысилась температура до 37,1° С, в лечении – в нос капли «Пиносол», «Антигриппин», обильное питье (настой трав – грудной сбор, апельсиновый, грейпфруктовый сок), без эффекта, вечером появился кашель, ночью возник приступ удушья. Вышеописанные приступы удушья появились впервые), на основании объективных данных (самочувствие страдает за счет одышки, затруднения носового дыхания, слабости. Настроение подавленное. В контакт вступает неохотно. Температура тела на ощупь нормальная. Слизистая оболочка носа отечна, бледная. Периферические л/у не увеличены. Носовое дыхание умеренно затруднено, прозрачные водянистые выделения из носа в умеренном количестве. Грудная клетка эмфизематозно изменена. Эпигастральный угол тупой. Над- и подключичные ямки сглажены. При перкуссии границы легких расширены, над лёгкими симметрично с обеих сторон – коробочный звук. Аускультативно над всей поверхностью лёгких дыхание ослабленное везикулярное, выслушиваются сухие, свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном дыхании. Частота дыханий – 28 в 1 минуту. Пульс ритмичный-100 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения. Соотношение ЧД:ЧСС= 1:3,5. Абсолютная тупость сердца уменьшена в размерах, относительная - не изменена). Учитывая данные семейного анамнеза (у отца – аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, сенсибилизация к шерсти кошек и собак, у сестры - пищевая аллергия), аллергоанамнеза (с 2-х месяцев проявления экссудативно-катарального диатеза, детской экземы. С 6-ти лет у ребенка летне-осенний поллиноз, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, при обследовании выявлена сенсибилизация к домашней пыли, пыльце амброзии и полыни, к пищевым продуктам, гипоаллергенную диету и быт соблюдает не регулярно) ставится предварительный диагноз: основной - Бронхиальная астма, впервые выявленная, фаза обострения, ДН 2 ст., сопутствующий – Аллергический ринит, обострение.

Учитывая жалобы на зудящую сыпь на коже живота, анамнез заболевания (сыпь на коже возникла после употребления большого количества цитрусовых соков), анамнез жизни (на первом году жизни – проявления экссудативно-катарального диатеза, детской экземы), аллергоанамнез (при аллергообследовании выявлена сенсибилизация к пищевым, пыльцевым аллергенам), семейный анамнез (отягощен по аллергически заболеваниям), данные объективного обследования (на коже живота уртикарная сыпь, сопровождается зудом, нарушает самочувствие) ставится сопутствующий диагноз: Пищевая аллергия. Острая крапивница.

Учитывая жалобы на периодически возникающие тошноту и боли в животе, анамнез заболевания (полгода назад отметили ухудшение аппетита, периодически беспокоили боли в животе, стала возникать тошнота после употребления жирной, жареной пищи, ранее не обследовался), учитывая данные семейного анамнеза (у бабушки желчнокаменная болезнь), объективные данные (язык обложен у корня белым налетом, влажный, живот слегка напряжён, чувствителен к пальпации в правом подреберье, в остальных отделах безболезненный, определяются положительные симптомы Кера, Мэрфи, Ортнера) необходимо исключить патологию гепатобилиарной зоны.