«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 126 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. - Синдром инфекционно-воспалительного процесса

- Синдром недостаточности митрального клапана

- Синдром недостаточности аортального клапана

- Синдром недостаточности трикуспидального клапана

- Синдром поражения миокарда

- Синдром изолированной систолической артериальной гипертензии 2 ст.

- Синдром хронической левожелудочковой недостаточности

- Синдром хронической правожелудочкоой недостаточности

- Синдром патологического мочевого осадка (мочевой синдром)

- Гепато-лиенальный синдром (синдром гепато-спленомегалии)

- Синдром гиперспленизма

- Синдром анемии

Основное заболевание: инфекционный эндокардит подострый, первичный, с поражением митрального, аортального и трикуспидального клапанов.

Осложнения: ХСН IIБ, II функциональный класс. Нормохромная анемия легкой степени.

Сопутствующие заболевания: Посттравматический спондилит пояснично-крестцового (L5 –S1) отдела позвоночника. Хронический пародонтоз

2. ОАК, ОАМ, МОР, глюкоза крови, общий белок и фракции, общий билирубин и фракии, аминотрансферазы, креатинин, мочевина, острофазовые белки, коагулограмма, ЭКГ, ЭХО-КГ, бактериологическое исследование крови, консультация кардиохирурга, стоматолога.

3. У пациента имеются признаки выраженного инфекционно-воспалительного процесса (септического): рецидивирующая фебрильная лихорадка, слабость, ознобы, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокий уровень СРБ, увеличение СОЭ, положительная гемокультура. Наиболее вероятной причиной развития заболевания является длительно текущий парадонтоз и экстакция зуба “входные ворота” инфекции). Попадание возбудителя в кровь привело к фиксации микроорганизмов на эндокарде клапанного аппарата сердца и развитию воспаления, разрушению клапанов, формированию пороков, что подтверждается результатами ультразвукового исследования сердца. Спленомегалия и патологический мочевой осадок свидетельствуют о развитии иммунопатологической стадии заболевания. Изолированная систолическая артериальная гипертензия с высоким пульсовым давлением характерна для тяжелой аортальной недостаточности. Результаты ЭКГ подтверждают синдром поражения миокарда и гипертрофию левого желудочка. Одышка при привычной физической нагрузке, гепатомегалия, пастозность голеней, усиление сосудистого рисунка в нижних отделах легких свидетельствуют о развитии сердечной недостаточности, что подтверждается снижением фракции выброса. У пациента развивается нормохромная анемия и тромбоцитопения, возможно, повышается активность РЭС, развивается гиперспленизм.

4. Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита следует проводить с ОРЛ, системной красной волчанкой, неспецифическим аортоартериитом. Инфекционный эндокардит следует рассматривать у любого паци ента с лихорадкой > 1 недели и шумом регургитации.

5. На основании выделенных клинических синдромов и результатов лабораторных и инструментальных методов обследования клинический диагноз: Основное заболевание: инфекционный эндокардит подострый, первичный, вызванный Staphylococcus aureus с поражением митрального, аортального и трикуспидального клапанов.

Осложнения: ХСН IIБ, II функциональный класс. Нормохромная анемия легкой степени.

Сопутствующие заболевания: Посттравматический спондилит пояснично-крестцового (L5 –S1) отдела позвоночника. Хронический пародонтоз

6. Принципы лечения:

• Госпитализация

• Этиологическое лечение – антибактериальная терапия длительность не менее 4-6 недель

• Иммунокоррекция

• Детоксикация

• Хирургическое лечение

3. Инфекционно-токсический шок, эмболии артерий большого круга кровообращения (почек, селезенки, мезентериальных, бедренных, коронарных, мозговых), эмболия ветвей легочной артерии, развитие хронической и острой сердечной недостаточности, почечной недостаточности, внутрисердечные абсцессы, гнойный перикардит, микотическая аневризма.

4. Все больные, перенесшие инфекционный эндокардит, подлежат диспансерному наблюдению у кардиолога поликлиники. В течение первых 6 месяцев – ежемесячный осмотр с целью выявления рецидива инфекции, появления или прогрессирования сердечной недостаточности, выявления побочных токсических эффектов антибактериальной терапии. Эхо-КГ проводят через 3 и 6 месяцев после выписки, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови 1 раз в 3 месяца на протяжении первого года. В последующем – осмотры 2 раза в год. Всем больным проводится вторичная профилактика. Всем пациентам показана консультация кардиохирурга, при необходимости оперативная коррекция клапанных пороков.

5. Клиническая картина инфекционного эндокардита у людей пожилого возраста характеризуется малосимптомностью, ранним развитием СН III-IY функциональных классов, преобладанием инфекционно-токсического синдрома, менее выраженными иммунопатологическими проявлениями. Частыми осложнениями являются тромбоэмболии.

6. К факторам риска развития инфекционного эндокардита относятся:

• Протезированный клапан (высокий риск)

• Сложный врожденный порок “синего”типа (высокий риск)

• Инфекционный эндокардит в анамнезе (высокий риск)

• Сформированные хирургически системные или легочные сосуды (высокий риск)

• Приобретенные клапанные пороки (средний риск)

• Пролапс митрального клапана с регургитацией или выраженным утолщением клапана (средний риск)

• Врожденные пороки “бледного” типа (средний риск)

• Гипертрофическая кардиомиопатия (средний риск)

Пациентам из групп высокого и среднего риска следует профилактически назначать антибиотики при вмешательствах с высокой вероятностью клинически значимой бактериемии.

При вмешательствах на полости рта, верхних дыхательных путях, пищеводе – амоксициллин 2 г. за час до процедуры per os или в/в за 30 – 60 мин до процедуры. При инвазивных вмешательствах на органах ЖКТ или мочевыводящей системы пациентам из группы высокого риска – амоксициллин 2 г. + гентамицин1,5 г./кг в/в за 30 – 60 минут до процедуры, через 6 часов 1 гр. амоксициллинв внутрь. При аллергии на пенициллины – макролиды или цефалоспорины. Пациентам из группы среднего риска – амоксициллин 2 г в/в или в/м за 30 – 60 минут до процедуры или per os 2 г за 60 минут до процедуры. При аллергии на пенициллины – ванкомицин с гентамицином (высокий риск) или ванкомицин (средний риск).

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ