«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 132

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. Химический ожог пищевода. Рак легкого.

2. Общеклиническое обследование. Диагностика рака легкого (КТ, МРТ, тонкоигольная аспирационная биопсия, цитология смывов бронхиального дерева, онкомаркеры, диагностика паранеоплатических процессов).

Не следует выполнять гастроскопию – возможна перфорация пищевода.

3. Химический ожог пищевода осложнился желудочно-кишечным кровотечением. Выявлен также периферический рак верхушки легкого – опухоль Панкоста.

4. Хроническая неспецифическая пневмония, абсцесс легкого, туберкулез легких, эмпиема плевры и др.

5. Острый химический ожог пищевода, осложненный желудочно-кишечным кровотечением 1 ст. Периферический рак верхушки легкого (опухоль Панкоста) 4 ст. 4 кл. гр. - T4N2Mx.

Гисто-морфологическая классификация (по Н.А. Краевскому): плоскоклеточный рак - с ороговением и без ороговения (исходит из покровного эпителия бронхов), аденокарцинома - высокодифференцированная и умеренно дифференцированная (исходит из железистых клеток), недифференцированный рак - мелкоклеточный, крупноклеточный, малодифференцированный с элементами плоскоклеточного, железистого, с карциноподобными структурами (исходит из базальных клеток). Клинико-патоморфологическая классификация: периферический рак, центральный рак.

Клиническая классификация:

Характеристика изменений при раке легкого	Клиническая классификация	Международная классификация
Опухоль до 3 см в диаметре, нет метастазов (mts) в лимфатических узлах (л/у)	 стадия	T1,N0,M0
Опухоль 3,1-5 см в диаметре, mts в долевых л/у, одиночные mts в л/у средостения	 стадия	T1,N1,M0 T2,N0,M0 T2,N1,M0
Опухоль 5,1 см и более, может прорастать в смежные анатомические образования, множественные mts в л/у корня легкого, mts в л/у средостения	 стадия	T1,N2,M0 T2,N2,M0 T3,N0,M0 T3,N1,M0 T3,N2,M0
Опухоль больших размеров, прорастающая в соседние органы, множественные mts в л/у средостения своей и противоположной стороны, диссеминация на плевре, гематогенные mts в органы	IV стадия	T4,N1,M0 T4,N2,M0 T4,N2,M1 lym T4,N2,M1 ple T4,N2,M1 oth

6. Лечение ожога пищевода. Купирование болевого синдрома, антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия и т.д. Нейтрализация химического агента - при ожоге щелочью промывают слабым раствором уксусной (1 часть столового уксуса на 20 частей воды), 1% раствором лимонной или виннокаменной кислоты. При отравлении кислотами - 2% раствор натрия гидрокарбоната, магния окись. Не извлекая зонд, больному дают выпить несколько глотков 5—10% раствора новокаина, а затем слабый раствор нейтрализующих веществ или теплую воду (молоко, сырые яйца). Через 2 дня в желудок - тонкий хлорвиниловый зонд для введения питательных веществ. Если больной в течение 5—7 дней не может начать принимать жидкость через рот, накладывают гастростому. Санация бронхиального дерева. В крайне тяжелых случаях накладывают трахеостому. Раннее и позднее бужирование. Хирургическое лечение.

У больного запущенная форма рака легкого 4 ст. 4 кл. гр., только симптоматическое лечение.

7. Возможные осложнения химических ожогов пищевода. Ранние - острый ожоговый эзофагит, гастрит и перигастрит, желудочно-кишечное кровотечение (как в представленном случае), острый ограниченный или диффузный медиастинит, серозно-фибринозный и гнойный перикардит, плеврит, пневмония, абсцессы легкого, аррозии крупных сосудов средостения. Поздние - рубцовые стриктуры пищевода.

8. При проглатывании уксусной эссенции местные изменения в пищеводе менее выражены, однако из-за отсутствия плотного струпа развивается очень тяжелая интоксикация. Наступает резкое закисление крови и гемолиз эритроцитов (уксусная кислота — гемолитический яд), что влечет за собой развитие гемоглобинурийного нефроза и токсического гепатита с острой почечной и печеночной недостаточностью, как правило, с плохим прогнозом.

9. Паранеопластические синдромы рака легкого: синдром Пьера Мари–Бамбергера (мучительные боли в крупных суставах конечностей, их выраженная припухлость, явления оссифицирующего периостита в области берцовых костей), синдром Шварца–Бартера (выраженная мышечная слабость, устойчивая гипонатриемия, задержка вне- и внутриклеточной жидкости, психические нарушения в виде возбуждения или угнетения с различными неврологическими симптомами), синдром Ламберта–Итона (мышечная слабость в проксимальных отделах нижних конечностей и расстройство функции тазовых органов), синдром Кушинга (повышенная секреция серотонина, АКТГ, АДГ, кальцитонина и ряда других, отложение жира на груди и животе, формирование “лунообразного” лица, нарушение роста волос на голове). Переход опухоли на ствол симпатического ствола вызывает синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм), вызывает нарушение слезоотделения из глаза на стороне поражения; прорастание опухолью нервов плечевого сплетения вызывают плексит.

10. Прогноз неблагоприятный.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ