«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 69 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. Предварительный диагноз: Острая респираторная инфекция. Нейротоксикоз. ДВС? Грипп?,

На основании жалоб: повышение температуры тела до 39С, сухой редкий кашель, заложенность носа, рвоту, вялость, судорожные подергивания.

Анамнез заболевания: болен 2-й день. Заболел остро, когда дома после посещения яслей внезапно поднялась температура до 38,5С, отмечалась повторная рвота (до 2 раз), не связанная с приемом пищи и приносящая облегчения. Обращала на себя внимание вялость, адинамия, отказ от еды, ночью отмечалось выраженное психомоторное возбуждение. Мать самостоятельно давала ¼ таблетки парацетамола, температура снижалась не более чем на 0,5С. На следующий день температура тела поднялась до 39С, появился сухой редкий кашель, незначительная заложенность носа. От госпитализации родители категорически отказались. Назначена симптоматическая терапия, которая эффекта не дала: сохранялась гипертермия и похолодание конечностей, вновь однократная рвота, кратковременные судорожные подергивания (25-30 сек) нижних конечностей, периоральный цианоз.

Анамнез жизни: на грудном вскармливании до 4 месяцев, затем введены адаптированные смеси. К моменту заболевания проведена вакцинация против дифтерии и столбняка (АДС), полиомиелита (ИПВ), кори, краснухи, паротита. От вакцинации против гриппа мать отказалась. Перенес редкие простудные заболевания (не более 2-3 раз в год). До 1 года находился на диспансерном учете у невропатолога по поводу перинатальной энцефалопатии, внутричерепной гипертензии, получала медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

Эпидемиологический анамнез: 4 дня назад контакт с больным ОРИ ребенком, посещавшим одну группу детских яслей. В семье имеется старший ребенок 7 лет, посещающий 1 класс школы, неделю назад перенес грипп.

Объективно: состояние ребенка очень тяжелое за счет выраженной интоксикации, судорожной готовности. Ребенок вялый, несколько заторможен, на мать реагирует. Отказывается от питья, аппетит резко снижен, позывы на рвоту. Температура тела 39,2С, конечности холодные. Тонус скелетной мускулатуры повышен.

Кожные покровы сухие, горячие, бледные, мраморные, выражена подкожная капиллярная сеть. На коже лица и шеи петехии. Светобоязнь, конъюнктивы гиперемированы, склеры инъецированы.

Зев, миндалины, небные дужки гиперемированы, несколько отечны. Задняя стенка глотки мелкозернистая, стекает мутная слизь. Дыхание через нос затруднено, скудное слизистое отделяемое. ЧД – 46 в 1 мин. В акте дыхания принимают участие крылья носа, периоральный цианоз.

Перкуторно коробочный оттенок легочного звука, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы.

Тоны сердца ритмичные, приглушены; границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. ЧСС – 126 в 1 мин, пульс частый, низкий. АД – 85/60 мм рт ст.

Живот доступен пальпации, мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги, безболезненная, эластичная, селезенка не пальпируется.

Мочился около 8 часов назад. Моча выведена катетером в объеме 70 мл. Стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей.

Отмечается умеренная ригидность затылочных мышц, верхний и нижний симптомы Брудзинского, симптом Кернига отрицательные.

2. Алгоритм обследования: ОАК, ОАМ, копрограмма, биохимия крови, спиномозговая пункция, определение КОС, бактериологическое исследование ликвора, бактериологическое и бактериоскопическое исследование слизи из носоглотки, серологическое обследование на выявление вирусов ОРИ, ПЦР слизи с задней стенки глотки на вирус гриппа. Консультация невролога, ЛОР-специалиста.

3. В общем анализе крови лейкопения, относительный нейтрофилез, умерено ускоренное СОЭ, что достаточно характерно для первых дней заболевания.

В общем анализе мочи незначительная эритроцитурия, сдвиг реакции мочи в кислую сторону, повышение удельного веса мочи, умеренная протеинурия, что свидетельствует о выраженных метаболических сдвигах и нарушении микроциркуляции.

Увеличение времени кровотечения, изменения в белковом составе крови не отмечаются, незначительное увеличение активности АсАТ – косвенный признак интоксикации и воспалительного процесса.

Изменения в спиномозговой жидкости свидетельствуют о гипертензионном синдроме; иммунофлюоресцентная реакция на вирус гриппа (N₁H₂) положительная, на аденовирус – отрицательная. Показатели КОС- без признаков метаболических нарушений.

4. Серозные менингиты различной этиологии, бактериальные менингиты, энцефалит, геморрагические лихорадки.

5. По данным предварительного диагноза и показателей лабораторно-инструментальных исследований: лейкопения, относительный нейтрофилез, умерено ускоренное СОЭ, олигурия (выделено 70 мл мочи за 12 часов), коагулограмма незначительная эритроцитурия, сдвиг реакции мочи в кислую сторону, повышение удельного веса мочи, умеренная протеинурия, увеличение активности АсАТ, изменения в спиномозговой жидкости свидетельствуют о гипертензионном синдроме; коагулограмма –удлинение времени-кровотечения с 3 до 6 минут; иммунофлюоресцентная реакция на вирус гриппа (N₁H₂) положительная, на аденовирус – отрицательная, показатели КОС- без признаков метаболических нарушений.

Грипп (N₁H₂), нейротоксикоз (гриппозная энцефалопатия), катар верхних дыхательных путей, тяжелое течение. Осложнение: ДВС-синдром, ОПН (олигурическая стадия).

6. Амбулаторно-поликлиническое лечение:

1. При необходимости: кислородотерапия через маску.

2. Динамическое наблюдение (контроль температуры, АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза).

3. Физические методы охлаждения.

4. При субфебрильной и фебрильной лихорадке - парацетамол 10-15 мг/кг или ибупрофен (детям старше 3 месяцев) 5-10 мг/кг внутрь, или per rectum.

5. При гипертермическом синдроме: анальгин 50% раствор + димедрол 1% раствор, или супрастин 2% раствор + 2% раствор папаверина или нош-пы (при спазме периферических сосудов)

6. При судорожном синдроме: сибазон (диазепам, реланиум, седуксен), оксибутират натрия под контролем ЧД, ЧСС, пульса на управляемой ИВЛ.

Стационарное лечение:

1. Оксигенация увлажненным кислородом через маску или носоглоточный катетер, при неадекватной вентиляции - перевод на ИВЛ режим - умеренная гипервентиляция.

2. Постановка центрального катетера или венесекция.

3. Катетеризация мочевого пузыря для подсчета диуреза.

4. Охранительный режим.

5. Оральная дезинтоксикация (обильное теплое питье).

6. Борьба с гипертермическим синдромом в том же объеме (см. догоспитальный этап).

7. Нейровегетативная блокада при выраженном НТ: дроперидол 0,1-0,25 мг/кг и дипразин (пипольфен 2,5%) 0,15 мг/кг или аминазин 1-2 мг/кг, супрастин 2% 0,1-0,2 мг/кг.

8. Инфузионная терапия: глюкозо-солевые растворы 30-50 мл/кг, соотношение коллоиды: кристаллоиды (1:2). Для восполнения ОЦК использовать гидроксиэтилкрахмал (инфукол, стабизол, рефортан).

9. Дегидратация: дексазон, преднизолон 5-10 мг/кг (до 30 мг/кг) в сутки, сульфат магния 25% раствор 0,2-0,3 мг/кг, лазикс 1-2 мг/кг.

10. При судорожном синдроме: в 20 мл 5% раствора глюкозы 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни в/в медленно, оксибутират натрия 0,5 мг/кг в/в медленно, тиопентал натрия в разовой дозе 10 мг/кг под контролем ЧД, ЧСС, пульса на управляемой ИВЛ.

11. При вирусной инфекции – циклоферон. Лечение основного заболевания: при бактериальной инфекции - антибиотикотерапия: цефалоспорины (цефотаксим).

12. Иммунотерапия: пентаглобин.

7. Поражение ЛОР-органов (синусит, евстахеит, отит); пневмонии; поражение мочевыделительной системы, миокардит, стенозирующий ларинготрахеит.

8. При легких и среднетяжелых формах диспансеризация не проводится. При тяжелых формах в течении 2 лет (контроль ОАК, ОАМ, при необходимости проведение рентгеногафии легких в динамике, наблюдение педиатра и невролога по месту жительства). Медотвод от прививок определяется состоянием ребенка.

9. Профилактика: изоляция контактных-разобщение контактных сроком на 7 дней; мероприятия в очаге: проветривание, использование бактерицидных ламп; препараты повышающие иммунитет: анаферон детский, оццилококцинум, интерферон; активная иммунизация проводится в соответствии с календарем прививок вакциной «Гриппол» и при наличии показаний инактивированными расщепленными (Ваксигрипп) предэпидемический период.

10. Особенности гриппа и ОРИ в периоде новорожденности: постепенное начало, нетипичность симптомов, незначительное повышение или нормальные показатели температуры, катаральные симптомы скудные: «сопение» носом, покашливание, чихание. Чаще чем в других возрастных группах развивается генерализация процесса, осложнения с последующим летальным исходом.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ