«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 19 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. На основании жалоб (на влажный кашель с выделением обильной, слизисто-гнойной мокроты преимущественно по утрам, плохой аппетит, вялость, повышение температуры до субфебрильных цифр), анамнеза заболевания (в возрасте 3-х лет перенес левостороннюю нижнедолевую пневмонию, лечился амбулаторно более 2-х месяцев, после чего сохранялось еще длительное покашливание. Часто болел ОРЗ, повторно перенес пневмонию в прежней локализации через 8 месяцев. Последнее обострение связано с перенесенным вирусным заболеванием: 10 дней назад поднялась температура и появился сухой кашель), учитывая объективные данные (самочувствие страдает за счет симптомов интоксикации, кожа бледная, на ощупь горячая, температура тела 37,4°С. Кашель редкий, влажный. Отмечается воронкообразная деформация грудной клетки. При перкуссии в подлопаточной области слева с переходом в подмышечную область определяется притупление, где аускультативно выслушиваются ослабленное дыхание, средне- и мелкопузырчатые влажные хрипы, а также единичные сухие хрипы по передней грудной поверхности. ЧД 30 в минуту. Границы сердца не расширены. ЧСС 95 в минуту, Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются, соотношение ЧД:ЧСС=1:3,2) ставится предварительный диагноз: Бронхоэктатическая болезнь, обострение.

2. Алгоритм обследования:

• сбор жалоб и анамнеза жизни, анамнеза заболевания, семейного анамнеза.

• объективное обследование (влажный кашель по утрам, деформация грудной клетки на стороне поражения, изменение фаланг пальцев рук, ногтей, локальное притупление перкуторного звука, локализованные влажные хрипы, признаки дыхательной недостаточности)

• общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на МОР, анализ кала на диз. группу, анализ кала на я/глистов, соскоб на э/б № 3)

• дополнительное обследование (протеинограмма, белки острой фазы (С-реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты), иммунограмма, посев мокроты на флору и определение чувствительности к антибиотикам, бронхоскопия с биопсией для цитологического исследования, компьютерная томография грудной клетки, по показаниям – бронхография, спирометрия, определение Ра О2, Ра СО2, Sa О2, ЭКГ)

• консультации узких специалистов (фтизиатр, детский хирургЛОР-врач, стоматолог, остальные по показаниям).

3. В ОАК – повышение лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, что характерно для воспаления бактериальной этиологии.

В ОАМ – без патологии.

На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции признаки хронического бронхолегочного процесса в виде локального пневмосклероза и инфильтрации в нижней доли левого легкого.

На ЭКГ – вариант возрастной нормы.

Спирометрия – вентиляционная недостаточность по смешанному типу, соответствующая дыхательной недостаточности 1 ст.

4. Бронхоэктатическую болезнь у детей как отдельную нозологическую форму необходимо отличать от бронхоэктазов, являющихся проявлением других заболеваний (муковисцидоз лёгочная форма, синдром Вильямса-Кемпбелла и др. пороки развития ТБД, синдром Картагенера, дефицит альфа-1-антитрипсина, первичные и вторичные (приобретенные) иммунодефициты, аллергический бронхолегочный аспергиллез, туберкулёз лёгких).

5. На основании жалоб (на влажный кашель с выделением обильной, слизисто-гнойной мокроты преимущественно по утрам, плохой аппетит, вялость, повышение температуры до субфебрильных цифр), анамнеза заболевания (в возрасте 3-х лет перенес левостороннюю нижнедолевую пневмонию, лечился амбулаторно более 2-х месяцев, после чего сохранялось еще длительное покашливание. Часто болел ОРЗ, повторно перенес пневмонию в прежней локализации через 8 месяцев. Последнее обострение связано с перенесенным вирусным заболеванием: 10 дней назад поднялась температура и появился сухой кашель), учитывая объективные данные (самочувствие страдает за счет симптомов интоксикации, кожа бледная, на ощупь горячая, температура тела 37,4°С. Кашель редкий, влажный. Отмечается воронкообразная деформация грудной клетки. При перкуссии в подлопаточной области слева с переходом в подмышечную область определяется притупление, где аускультативно выслушиваются ослабленное дыхание, средне- и мелкопузырчатые влажные хрипы, а также единичные сухие хрипы по передней грудной поверхности. ЧД 30 в минуту. Границы сердца не расширены. ЧСС 95 в минуту, Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются, соотношение ЧД:ЧСС=1:3,2), учитывая данные дополнительного обследования (в ОАК – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции признаки локального пневмосклероза и инфильтрации в нижней доли левого легкого, при определении ФВД выявлена вентиляционная недостаточность по смешанному типу), ставится клинический диагноз: Бронхоэктатическая болезнь (локальный пневмосклероз нижней доли левого легкого), среднетяжелое течение, обострение.

6. Лечение детей с бронхоэктатической болезнью должно быть комплексным и направлено на подавление инфекции и восстановление бронхиальной проходимости. Лечебная тактика зависит от активности течения воспалительного процесса и выраженности морфологических изменений.

Режим палатный.

Рациональное питание с добавочным содержанием в диете белка, витаминов (овощные и фруктовые соки).

Антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности, преимущественно парентерально (в/в, в/м), желательно пролонгированного действия (введение 1-2 раза в сутки), продолжительность не менее 14 суток. Целесообразно комбинированное введение (сочетание парентерального и эндобронхиального путей введения – через бронхоскоп и ингаляционно через небулайзер) антибиотиков.

Дезинтоксикационная терапия.

Муколитики (амброксол: «Халиксол», «Амброгексал», «Амбробене», «Лазалван», «Флавомед»; карбоцестиин: «Флюдитек», «Либексин муко»; ацетилцестиин: «АЦЦ», «Флуимуцил») применяют внутрь, ингаляционно (через небулайзер).

Отхаркивающие (средства растительного происхождения – настои, сиропы трав термопсиса, плюща, чабреца, алтея, солодки) применяют внутрь в теплом виде, 4-6 раз в сутки.

Бронхолитики применяют при наличии признаков обструкции. Применяют быстродействующие β₂-адреномиметики или антихолинергические средства через дозированный ингалятор, небулайзер (дозу растворить в 1-2 мл физиологического раствора). Сальбутамол через небулайзер – 1-2 мг, через дозированный ингалятор – 1 доза – 100 мкг, или фенотерол (беротек) через небулайзер – 0,5-1,0 мл (500-1000 мкг) в зависимости от возраста, через дозированный ингалятор – 1 доза – 100 мкг, 1-2 ингаляции до 4 раз в сутки, или ипратропия бромид (атровент) через небулайзер – 0,5-1,0 мл (125-250 мкг) в зависимости от возраста, дозированный ингалятор – 1 доза – 20 мкг по 2-3 ингаляции до 4 раз в сутки, или комбинированная терапия фенотерол/ипратропия бромид (беродуал) через небулайзер – 0,5-2,0 мл в зависимости от возраста, дозированный ингалятор – по 2 ингаляции до 4 раз в сутки.

В последние годы при лечении больных с бронхоэктазами используют в комплексном лечении ИГКС (беклометазон: «Беклазон Эко», «Беклазон Эко Легкое дыхание», «Кленил», «Кленил Джет», будесонид: «Пульмикорт» (суспензия и турбухалер), «Бенакорт», «Буденофальк», «Тафен новолайзер», флутиказон: «Фликсотид»).

Постуральный дренаж с вибрационным массажем в течение 30 минут 2 раза в день до еды, после аэрозолей.

Массаж грудной клетки № -15.

Лечебная физкультура.

ФТЛ: В периоде обострения физиотерапия: микроволновая дециметровая терапия и индуктотермия, лекарственный электрофорез, аэрозольтерапия. В фазе ремиссии – грязе- и бальнеолечение.

Иммунокоррекция (по показаниям).

Витаминотерапия.

Оперативное лечение показано: при локализованных мешотчатых или смешанных бронхоэктазах со стойкой очаговой инфекцией и отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии, угрожающих жизни состояниях, связанных с бронхоэктазами, в частности кровотечения. Объем оперативного вмешательства определяется хирургом.

Санаторно-курортное лечение в период ремиссии.

7. Осложнения: легочное сердце (подострый кардиопульмонального синдром), легочное кровотечение, синдром хронического легочного сердца.

8. Ребенок с диагнозом бронхоэктатическая болезнь должен диспансерно наблюдаться педиатром и пульмонологом до перевода во взрослую поликлинику. Кратность осмотров не менее 2-3 раз в год, и по показаниям. С обязательным лабораторно-инструментальным обследованием, объем диагностических процедур описан в п. 2 (алгоритм обследования). Диспансерное наблюдение включает в себя назначение щадящего режима, подготовительной физкультурной группы, противорецидивных курсов (ЛФК, массаж, ФТЛ, муколитики, отхаркивающие, иммунокоррекция, проведение санационных бронхоскопий), направление на санаторно-курортное лечение.

9. Своевременная диагностика и лечение острых пневмоний, аномалий развития ТБД и наследственных болезней органов дыхания.

10. У детей грудного и раннего возраста возможны первые проявления болезни, которые расцениваются как острая пневмония, бронхиты. Как правило, не отхаркивается гнойная мокрота, нет деформации рудной клетки, фаланг пальцев и изменения ногтей. В основном, бронхоэктатическая болезнь диагностируется после 5-ти-7-ми летнего возраста.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ