«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 127 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. Синдромы и предварительный диагноз

• Синдром бронхита;

• инфекционно-воспалительный,

• снижения воздушности правого легкого (синдром уплотнения - воспалительной инфильтрации легкого),

• скопления жидкости в правой плевральной полости,

• дыхательной недостаточности.

Предварительный диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести в стадии разгара. Осложнения: парапневмонический правосторонний экссудативный плеврит. ДН - 2-й ст.

2. План дополнительного обследования:

ОАК, ОАМ, общий анализ мокроты, бактериологическое исследование мокроты, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, ЭКГ.

2. Результаты и интерпретация дополнительных методов обследования:

• В OAK - увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Эти данные подтверждают воспалительный синдром.

• Общий анализ мокроты: наличие значительного количества лейкоцитов является признаком воспалительного процесса.

• Посев мокроты - S.pneumoniae является одним из наиболее частых микроорганизмов, вызывающих пневмонию.

• Рентгенограмма: правосторонняя нижнедолевая плевропневмония. Долевая (чаще нижняя доля) пневмония с парапневмоническим плевритом характерна для пневмококковой (крупозной) пневмонии.

2. Синдромосходные заболевания: Туберкулез легких, новообразования (первичный рак, эндобронхиальные метастазы), ТЭЛА. При базальной локализации долевой пневмонии с поражением диафрагмальной плевры боль иррадиирует в живот или локализуется преимущественно в животе, имитируя аппендицит, холецистит, печеночную или даже почечную колику. Иногда боль сопровождается упорной рвотой и напоминает панкреатит.

3. Клинический диагноз:

• Основное заболевание: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая бактериальная (S.pneumoniae) пневмония средней степени тяжести в стадии разгара.

• Осложнения: парапневмонический правосторонний экссудативный плеврит. ДН - 2-й ст. по рестрективному типу).

2. Принципы лечения.

Показания к госпитализации при пневмонии:

• Данные физического обследования: частота дыхания ≥ 30 в минуту; диастолическое АД ≤ 60 мм рт. ст.; систолическое АД < 90 мм рт. ст.; ЧСС ≥ 125 в минуту; T тела <35,5 С°; нарушение сознания.

• Лабораторные и рентгенологические данные: лейкоцитов < 4,0х10⁹/л или > 20,0х10⁹/л; дыхательная недостаточность; креатинин сыворотки >176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7 ммоль/л; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более, чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации более>50% в течение ближайших 2 сут.); гематокрит < 30% или Hb<90г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН<7,35), коагулопатией.

• Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

• Стационарное лечение предпочтительно в следующих случаях:

- Возраст старше 60 лет

- Сопутствующие заболевания (хронический бронхит или ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, СД, ХПН, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).

• Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.

• Предпочтения пациента и/или членов его семьи.

У данного больного: правосторонний плеврит, дыхательная недостаточность 2-й ст. Имеется фактор риска – курение, возраст старше 60 лет..

Принципы лечения

• Необходимо раннее назначение антибиотиков. При назначении эмпирической антибактериальной терапии в качестве средств выбора рекомендуются амоксициллин или макролиды. В качестве альтернативных лекарственных средств рекомендуются респираторные фторхинолоны.

• Антибиотики назначаются в соответствии с антибиотикограммой

• Дозы и способ введения антибиотиков определяются тяжестью состояния

• Антибиотики назначаются с учетом возможных побочных действий (аллергия, поражение почек, печени и т.д.)

• Лечение проводится под динамическим микробиологическим контролем

• Сочетание антибактериальных препаратов основывается на знании механизма их действия: бактерицидный + бактерицидный; бактериостатический + бактериостатический.

• Учитывая небольшое количество выпота в плевральной полости, плевральная пункция не показана. Рекомендуется противовоспалительная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами ибупрофен (400 мг 3 раза в сутки) или селективные ингибиторы ЦОГ-2 - (целебрекс) до ликвидации плевральных болей.

7. Возможные осложнения основного заболевания. Легочные осложнения: плеврит, абсцесс легкого, пневмоторакс, бронхообструктивный синдром, острый респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность. Внелегочные осложнения: коллапс, инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, внелегочные очаги инфекции (менингит, энцефалит), острое легочное сердце, миокардит, эндокардит, ДВС - синдром, психозы, гепатит и др.. Из них требуют неотложной помощи: острая дыхательная недостаточность, коллапс, септический шок, острый респираторный дистресс-синдром.

8. Диспансеризация и реабилитация перенесших пневмонию. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение года после клинического выздоровления во II группе диспансерного учета. Обследование проводится через 1, 3, 6 и 12 месяцев после болезни. Кроме физикального исследования показаны ОАК, СРБ; через 6 месяцев рентгенологическое исследование легких и исследование функции внешнего дыхания. По показаниям проводят консультацию ЛОР, стоматолога, фтизиатра, онколога. Через год диспансерного наблюдения решают вопрос о переводе пациентов в I или III группу диспансерного учета. Реабилитационная терапия наиболее успешна при проведении ее в реабилитационном отделении больницы, санатория или профилактория.

9. Особенности пневмонии в старческом возрасте обусловлены инволютивной эмфиземой, нарушением дренажной функции бронхов, снижением функции иммунной системы. В клинике – нарастающая слабость, гипергидроз, анорексия, снижение аппетита; кашель незначительный или отсутствует; температура тела нормальная или субфебрильная. Пневмония чаще локализуется в задненижних отделах правого легкого. Лейкоцитоз умеренный или отсутствует, лейкограмма мало изменена, СОЭ увеличена незначительно.

10. Профилактика внебольничной пневмонии.

Прекращения курения. Соблюдение условий труда. Санация очагов инфекции. Лечение ОРЗ. При наличии высокого риска развития пневмококковых инфекций с целью профилактики применяют пневмококковую вакцину. Гриппозную вакцину следует вводить лицам, входящими в группу риска развития гриппа и его осложнений (в том числе пневмонии). Оптимальное время для проведения вакцинации - октябрь-первая половина ноября. Обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явления или снижения иммунного ответа.

Вторичная профилактика пневмонии направлена на устранение факторов риска развития легочной патологии:

• Рациональное трудоустройство

• Исключение курения и злоупотребления алкоголем

• Санация хронических очагов инфекции

• Курсовое лечение иммуномодуляторами

• ЛФК

• По показаниям бронхолитики, отхаркивающие.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ