«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 7 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. На основании жалоб (слабость, быструю утомляемость, субфебрильную температуру, головную боль, тошноту, боли в суставах и костях ног в течение 3 недель); анамнеза заболевания (обращалась к участковому врачу, был установлен диагноз ОРИ, назначенное симптоматическое лечение (парацетамол, эритромицин внутрь) - улучшения не дало, появилось увеличение периферических лимфатических узлов, направлена для обследования в стационар); данных объективного обследования (состояние тяжелое, отмечается подавленность, вынужденное положение в постели из-за слабости и болей в костях (болят ноги, крестец, поясница), кожные покровы бледные с восковидным оттенком, на коже в области туловища, верхних и нижних конечностей множественные геморрагические высыпания (от петехий до подкожных кровоизлияний размером 1,5х2,0 см), видимые слизистые полости рта бледные с геморрагическими петехиальными высыпаниями на слизистой десен. Лимфоузлы пальпируются в 5 группах: подчелюстные множественные размером до 1,5х2,0 см, подбородочный единичный 0,8 х1,0 см, шейные от 1,8х2,5 см до 2,5х3,0 см, паховые 2х2,8 см, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Печень на 4,0 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка выступает на 6,0 см из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненные; на основании лабораторных данных: ОАК- анемия тяжелой степени, тромбоцитопения тяжелой степени, в пунктате костного мозга - тотальная бластная метаплазия с положительной гранулярной реакцией на гликоген, отрицательной реакцией на миелопероксидазу и липиды, цитохимические исследования по идентификации бластных клеток: реакция на миелопероксидазу в бластных клетках отр., на липиды- отр., гликоген- реакция в гранулярной форме в 70% бластных клеток; ставится предварительный диагноз : Острый лейкоз.

2. Алгоритм обследования:

• сбор жалоб и анамнеза жизни, анамнеза заболевания;

• объективное обследование (боли в костях, кожные покровы бледные с восковидным оттенком, на коже в области туловища, верхних и нижних конечностей множественные геморрагические высыпания, видимые слизистые полости рта бледные с геморрагическими петехиальными высыпаниями на слизистой десен. Лимфоузлы пальпируются в 5 группах: подчелюстные множественные размером до 1,5х2,0 см, подбородочный единичный 0,8 х1,0 см, шейные от 1,8 х 2,5 см до 2,5 х 3,0 см, паховые 2х2,8 см, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Печень на 4,0 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка выступает на 6,0 см из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненные.

• общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на МОР, анализ кала на диз.группу, анализ кала на я/глистов, соскоб на э/б № 3)

• дополнительное обследование (в пунктате костного мозга - тотальная бластная метаплазия с положительной гранулярной реакцией на гликоген, отрицательной реакцией на миелопероксидазу и липиды, что позволяет идентифицировать бластную клетку как лимфобласт, цитохимические исследования по идентификации бластных клеток: реакция на миелопероксидазу в бластных клетках отр., на липиды- отр., гликоген- реакция в гранулярной форме в 70% бластных клеток).

3. ОАК – анемия тяжелой степени, тромбоцитопения тяжелой степени, в лейкоформуле бластная метаплазия до 83%, высокая СОЭ. В пунктате костного мозга - тотальная бластная метаплазия с положительной гранулярной реакцией на гликоген, отрицательной реакцией на миелопероксидазу и липиды, что позволяет идентифицировать бластную клетку как лимфобласт.

4. Дифференциальный диагноз острого лейкоза проводят с гипопластической анемией, тромбоцитопенической пурпурой.

5. На основании данных предварительного диагноза, данных дополнительного обследования, ставится клинический диагноз: Острый лимфобластный лейкоз, 1 острый период.

6. Лечение: а) режим постельный, стол 15 или 5, дополнительно 100 г мяса;

б) гормонотерапия (по схеме)- 60 мг/м² кв веса в сутки.

Полихимиотерапия по протоколу БФМ - винкристин+рубомицин+L- аспарагиназа, цитозарарабинозид, 6-меркаптопурин, метатрексат.

Профилактика нейролейкемии (интратекальное введение МТХ+цитозар). Сопроводительная инфузионная терапия в ощелачивающем режиме. Антибиотикотерапия.

7. Нейролейкемия - одно из основных осложнений лейкозов. Чаще это осложнение встречается при остром лимфобластном лейкозе у детей, реже - при других формах острого лейкоза. Возникновение нейролейкемии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга.

8. Диспансеризация и реабилитация: больные с диагнозом Лейкоз должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Им противопоказаны инсоляция, УВЧ-терапия, горячие ванны и другие тепловые процедуры. Больным острым Л., находящимся под наблюдением врача амбулатории, систематически (ежемесячно) проводят развернутый анализ крови, включающий определение содержания тромбоцитов и ретикулоцитов. На первом году ремиссии стернальную пункцию осуществляют 1 раз в месяц, в дальнейшем — 1 раз в 3 месяца. При подозрении на рецидив (изменение показателей крови, появление в крови бластных клеток, увеличение лимфатических узлов, лихорадка, болевой синдром) необходимы срочное исследование костного мозга и госпитализация больного.

В отношении больных Л. медперсонал обязан строго соблюдать требования деонтологии. Учитывая тяжесть и длительность полихимиотерапии, возможность осложнений, необходимо стремиться настроить больного оптимистически, ориентируя его на необходимость систематического проведения обследований и курсов лечения.

Следует акцентировать внимание больных на соблюдении рекомендуемого режима с целью предупреждения осложнений.

Принципы реабилитации применительно к ребенку, страдаю­щему злокачественной опухолью, можно сформулировать следую­щим образом:

• начинать реабилитацию следует при постановке диагноза. Ибо психическое воздействие врача должно быть активно уже при первых встречах с ребенком и его родителями;

• проводить реабилитационные мероприятия необходимо посто­янно и обеспечивать их непрерывность в тех случаях, когда ребе­нок находится вне больничного учреждения;

• реабилитация должна быть комплексной и направленной как на восстановление анатомических и физиологических функций, так и на психику ребенка и его родителей. С этой целью для работы должны быть привлечены специалисты различного профиля (психологи, методисты лечебной физкультуры, педагоги, воспитатели и др.);

• важно обеспечить сочетание индивидуального и коллективного в системе реабилитационных мероприятий. При этом доля того или иного компонента зависит от личности больного ребенка (и его родителей);

• возвращение в коллектив больного ребенка должно быть подго­товлено. Педагоги должны быть осведомлены о болезни ребенка и снабжены рекомендациями по обращению с ним. В любом слу­чае, нельзя выделять ребенка с опухолью, подчеркивая его осо­бое положение среди здоровых детей. Обязанности педагога и воспитателя — максимально обеспечить нормальное отношение к нему со стороны окружающих.

9. Специальных мер профилактики нет.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ