Послеоперационный период

го периода.

· В

раннем

послеродовом

периоде· Если до,

и после, операции у больной

риск развития отека легких еще бо-

сохраняются

стабильные

параметры

лее возрастает, поэтому приведенные

гемодинамики, нет

нарушения

созна-

выше

рекомендации

по

ограничению

ния, нет признаков дыхательной недос-

инфузионной

терапии

стоит

продол-

таточности – она может быть экстуби-

жить выполнять, как минимум, в тече-

рована, когда полностью прекратится

ние суток. В этот период постарайтесь

действие препаратов для наркоза. Но,

добиться адекватного диуреза (не ме-

в любом случае, это не должно про-

нее 60 мл/час). Обязателен контроль

исходить в позднее вечернее и ноч-

водного баланса;

ное

время –

пусть

лучше

больная

· Если диурез остается низким, поста-

находится до на ИВЛ утра;

райтесь выяснить причину. Сниже-

· Отметим, что большинство больных в

ние диуреза может происходить не

течение

5-24

часов

после

операции

только из-за недостаточного поступ-

удается перевести на самостоятельное

ления жидкости, но и из-за развития

дыхание. Естественно, все упомянутые

у больной почечной недостаточно-

выше лечебные мероприятия и интен-

сти,

использования

медикаментоз-

сивное

наблюдение

должны

быть в

ных средств (например,

окситоци-

этот период продолжены;

на);

· Хорошая анальгезия – один из важных

· Если возможен

энтеральный

прием

компонентов

успешной

терапии. Но

жидкости, откажитесь от инфузион-

нестероидные

аналгетики

должны

ной терапии;

применяться

осторожно

–

слишком

·

При

невозможности

высок

риск

геморрагических

осложне-

энтерального

приема

жидкости,

инфузионная

тера-

ний, да и многие из нихзапрещены к

пия должна проводиться под жестким

использованию в этот период. Тради-

контролем водного баланса, который в

ционно

используются

наркотические

первые сутки должен быть отрицатель-

аналгетики. После того, как пациентка

ным. Не мешайте женщине избавлять-

начнет принимать жидкость, назнача-

ся от лишней воды. При необходимости

ют

диклофенак

по 50 мг 3 раза в су-

используйте

инфузию

фуросемида в

тки, или парацетамол по 1,0

4 раза в

дозе 0,5-1 мг/кг;

сутки;

Внимание! Без

явной

небходимости

· Часть пациентов требуется применение

длительной ИВЛ. В

основном

это свя-

не

используйте

любые

коллоидные

зано с возникшими церебральными (ин-

растворы в послеродовом периоде–

сульт,

отек,

гипоксия)

и

легочными

это

сильно

повышает риск волеми-

(отек

легких,

СОЛП,

ОРДС)

осложне-

ческой перегрузки.

ниями.

Если имеется капнограф,

под-

держивайте petCO2 31 - 35 мм рт. ст.

Внимание! Помните, что

избыточ-

Профилактика

маточного

кровоте-

ная

инфузионная

терапия в

после-

операционном

периоде –

самая час-

чения

тая и опасная для жизни

больного Как

упоминалось

выше,

в

этой

группе

ошибка. Отек легких – одно из час-

больных высок риск послеродового кро-

тых

осложнений

послеоперационно-

вотечения. И хотя за правильность про-

филактики

послеродовых

кровотечений

отвечают

акушеры,

все

же

приведем

больной

нет

почечной

недостаточно-

наиболее распространенные рекоменда-

сти, то при указанной методике введе-

ции.

Больным назначают дозатором в/в

ния

передозировка

возникает

очень

инфузию

окситоцина

со

скоростью

редко. Признаками ее служит артери-

0,02—0,04 ед/мин

в

течение

первых4-6

альная гипотония, брадикардия, нарас-

часов. В последние годы бала продемон-

тающая

слабость,

сомноленция,

тош-

стрирована эффективность и безопас-

нота, рвота, чувство

жара.

Своевре-

ность синтетического аналога простаг-

менно выявить перидозировку препа-

ландина

E1 Мизопростола

- 1000 мкг

рата позволят ежечасное определение

ректально[5].

При

отсутствии

Мизопро-

коленного

рефлекса у

больной.

При

стола в свечах, используется оральный

его угнетении введение препарата сле-

или сублингвальный прием800 мг пре-

дует прекратить. Сульфат магния про-

парата. Мизапростол используют при не-

тивопоказан при почечной недостаточ-

возможности

пролонгированного введе-

ности, маточном кровотечении, гипото-

ния окситоцина в качестве монотерапии.

нии;

Или в случае неэффективности терапии

· Если введение магния сульфата по ка-

окситоцином - в качестве второго препа-

ким то причинам невозможно, с целью

рата. Внимание! Повторное введение

профилактики

судорожного

синдрома

мизопростола не показано. Показано,

можно

использовать

прием

бензонала

что профилактическое введение пере-

по 0,2 - 3 раза в сутки, в течение 2

численных

утеротоников

значительно

дней;

(30-60%)

снижает

риск

послеродового

Гипотензивная терапия

кровотечения [6].

· Среди акушеров широко распростране-

В этом случае, если нет противопоказа-

но

мнение,

что

сульфат

магния

не

ний, можно рекомендовать использовать

должен вводиться

после операции, так

бета–адреноблокаторы. Представляет-

как он обладает токолитическим свой-

ся, что все же безопаснее использовать

ством и может способствовать возник-

препараты короткого действия: мето-

новению

послеродовых

кровотечений.

пролол 25-100 мг 3 раза сутки или про-

С

этим

мнением

трудно

согласиться,

пранолол по 20-80 мг 3 раза в сутки. К

так как именно в этот момент назначе-

потенциально положительным моментам

ние этого препарата наиболее важно.

их действия следует отнести:

Токолитический эффект сульфата маг-

-

способность

снижать метаболизм

ния

хорошо нивелируется

введением

мозга и улучшать венозный отток;

окситоцина.

Следует

отметить, что

-

повышать сократимость матки;

акушеры в этот период используют ре-

ланиум, нифедипин, верапамил, кло-

-

обладают

умеренной

дезагрегацион-

фелин. Указанные препараты облада-

ной активностью;

ют куда более мощным и продолжи-

Но если больная до этого получала гипо-

тельным токолитическим действием, и

тензивную терапию другими препарата-

по логике, именно от их приема следу-

ми и та была достаточно эффективной, –

ет отказаться в первую очередь. Вве-

то ее надо продолжить.

дение сульфата магния продолжают

Обычно

гипертензия,

вызванная

бе-

в

течение

суток. Терапевтическим

ременностью,

исчезает

в

течение2

уровнем считается концентрация в кро-

недель.

ви

в

пределах2–4 ммоль/л. Если

у

ляции легких предостаточно: гипер-

онном периоде должно продолжаться

гидратация, в том числе легких и моз-

не менее 5–6 часов. За этот срок, как

га, синдром острого легочного повре-

правило, у больной полностью вос-

ждения,

использование

средств,

уг-

станавливается сознание (или не вос-

нетающих

дыхание,

риск

развития

станавливается),

самостоятельное

судорожного синдрома и послеродо-

дыхание и мышечный тонус, выво-

вого

кровотечения.

При

желании

дятся из организма основные анесте-

можно назвать еще десяток показа-

тики и аналгетики, проявляет свой

ний.

положительный

эффект

противо-

3. Для седатации использовать пропо-

отечная

терапия.

В любом случае,

фол, морфин, безодиазепины; Но на

больная не должна переводится на

практике слишком часто, к сожале-

самостоятельное дыхание в ноч-

нию, происходит все по-другому. По-

ное время.

сле

операции

больная

начинает· Перевод

больной

на

самостоятельное

сильно

беспокоиться,

трудно

по-

дыхание

осуществляется

под

личным

нять, находится ли она в сознании,

контролем

врача –

анестезиолога.

отмечается выраженная реакция на

Оформляется соответствующей

запи-

эндотрахеальную трубку, повыша-

сью в истории болезни.

ется артериальное

давление. Врач

·

При наличии у больной комы, очень

производит экстубацию. А в исто-

сложно

прогнозировать

длительность

рии

делается стандартная запись.

ИВЛ. При таком варианте вентиляция

А потом, часа через два, у больной,

больного должна продолжаться(без

естественно, внезапно, развивает-

попыток отключения от аппарата!) по

ся приступ судорог, или острая ды-

крайней мере до тех, пока не станет

хательная

недостаточность,

или

ясной

причина, вызвавшая развитие

кровотечение

или

что–нибудь

в

коматозного состояния. Дело в том, что

этом роде. В этом случае раннюю

отек мозга и повышение ВЧД– доста-

экстубацию хоть как– то можно

точно редкие, но имеющие место, ос-

объяснить.

Но

в

моей

практике

ложнения

преэклампсии

иHELLP–

встречались случаи, когда больные

синдрома. При таком варианте отклю-

была экстубирована при развившей-

чение от аппарата ИВЛ будет означать

ся коме сразу после вмешательст-

катастрофу.

ва.

Очень трудно в

таких случаях,

·

Не забудьте получить консультацию

при проведении экспертизы, понять

в специализированном

акушерском

и защитить точку зрения врача–

центре.

анестезиолога;

4. Адекватный транспорт кислорода–

Острая почечная недостаточность

важнейшее условие для нормального

Введение

жидкостей должно быть пре-

восстановительного

процесса. При

кращено. Снизить дозы или отменить ле-

нашем уровне

мониторинга его -на

дежно обеспечить можно только в ус-

карственные препараты.

Необходима

срочная

консультация

с центром -ге

ловиях ИВЛ. Для отделений, где ИВЛ

модиализа.

является рутинным методом интен-

Литература

сивной терапии, рекомендуемый срок

проведения вентиляции – сутки. Но

1. Кулаков В. И., Серов В. Н., Шифман Е. М.,

даже в условиях тех больниц, где нет

Федорова Т. А и др. Базовые принципы про-

таких условий,

ИВЛ в

послеопераци-

ведения анестезии и интенсивной терапии