пользовать наркотические анальгетики.

сутки;

При необходимости (сочетанная трав-

· Инстенон 4мг три раза в сутки;

ма) допускается использование их в

· Нимодипин 30 мкг/кг/час в течение пя-

уменьшенных

дозах, организовав

не-

ти суток (скорость введения увеличи-

прерывное наблюдение за больным;

вать постепенно, под контролем АД);

· не использовать гипоосмолярные рас-

· Цереребролизин 10,0

раз в сутки;

творы для восполнения суточных -по

· Циннаризин 0,05 (2т) три раза в сутки;

терь жидкости;

· Кортексин 30 мг в/в 1 раз в сутки;

· больной должен находиться в кровати с

· Актовегин, Солкосерил

10–1000

мл

приподнятым

головным

концом(10–30

раз в сутки. в/в кап. (Но не превышать

градусов);

суточный объем инфузионной терапии.

· седативная терапия, как и при лечении

Шутка);

ЧМТ средней степени тяжести (стр. 4).

· Семакс

- вводится

интраназально, в

Второй период (ранней ком-

суточной дозе 12-18 мг;

· Холина

альфосцерат

(глиатилин)

пенсации)

внутривенно (медленно) по 1 - 3 г в су-

Нет

доказательств,

что

применение

ука-

тки.

Чаще всего используется

внутривенный

занных

ниже

препаратов(или их

комбина-

путь

введение

препаратов, но

если

ция)

способны улучшить исходы заболе-

больной в сознании, возможен и энте-

вания. Или ухудшить исходы, - во всяком

случае, если их не назначать в ранние сроки

ральный

прием.

При

необходимости,

после ЧМТ.

производят смену препаратов через 7–10

Препараты разных групп имеют дней.

разные механизмы действия. Автор не ви-

Противопоказаны:

дел значимого эффекта от их применения.

· В острый период ЧМТ;

Но

в

отечественной

литературе

есть· В периоде ранней компенсации при на-

множество публикаций, где их рекомендуют

личии

у

больных

симптомов“раздра-

при лечении ЧМТ.

жения”;

Внимание! Указанную терапию при-

· При повышенном внутричерепном дав-

менять при

восстановлении

уровня

сознания до сопора, оглушения, или

лении;

при наличии стабильного невроло-

· При наличии судорожного синдрома.

гического дефекта, не изменяюще-

Немедикаментозные методы:

гося в течение трех суток.

Введение

указанных

ниже

препара-

· Аудиотерапия – больному проигрыва-

тов назначают, обычно, с 4–5 суток

ются при помощи магнитофона или

при ЧМТ средней степени тяжести,

плеера, обращения к нему родственни-

и с 8–14 суток - у больных с тяжелой

ков, друзей, любимые песни, передачи;

ЧМТ.

· Близкие

родственники

ухаживают за

Рекомендации

по

медикаментоз-

больным, разговаривают с ним.

ному лечению

Период исходов

Для лечения выберите один из приве-

· При развившемся «синдроме

малого

денных ниже препаратов,

в зависимости

сознания» (функциональная

декорти-

от

особенностей

состояния

больного кация,

акинетический

мутизм),

вегета-

(возраст, АД, и

т.д)

и ваших предпочте-

тивном

состоянии,

назначают селе-

ний:

гелин гидрохлорид (юмекс) по 5 мг

· Кавинтон 20 мг в/в три раза в сутки;

два раза в сутки. На вторые–третьи су-

· Пирацетам 20% – 5,0

четыре

раза в

тки (от начала приема) дозу препарата

увеличивают до 20 мг/сут;

кризы) используют преимущественно се-

· Если в течение 5–7 суток эффекта нет,

дативную терапию:

то на фоне введения селегелина гид-

· бензонал 0,1–0,2 г

один - два

раза в

рохлорида (юмекса), дополнительно

сутки;

назначаем кетамин 2 - 5 мг/кг в/м один

· галоперидол 0.5-5.0 мг в сутки

за два

– два

раза

в

сутки в

течение 3

– 5

- три

введения (при

психомоторном

дней. Длительность курса селегелином

возбуждении);

гидрохлоридом

–

один

месяц. У

от-

· диазепам (реланиум) 10 мг два -

три

дельных больных наблюдается отчет-

раза в сутки в/м. и т.д.

ливый положительный эффект – повы-

Дозы

препаратов

даны

ориентировочные,

шение

двигательной

активности

их необходимо подобрать индивидуально.

уровня сознания больного;

Иногда рационально использовать комби-

· При отсутствии селегелина гидрохло-

нацию из указанных препаратов.

рида (юмекса) используют

препараты

Двигательные нарушения

леводопы (наком, синемет и т.д) – 1,0–

4,0 г в сутки, однако клиническая эф-

При

двигательных

нарушениях, чаще

фективность

препаратов

этой

группы

используют холина альфосцерат (гли-

заметно ниже, а частота побочных эф-

атилин) внутривенно (медленно) по 1 - 3

фектов - выше;

г в сутки. При его отсутствии - физостиг-

· В последние годы

для этих же целей

мина салицилат 1-2 мг, или галантамина

стали использовать амантадина суль-

гидрохлорид (нивалин) 5–10 мг два раза

фат (ПК-Мерц) - противовирусное и ан-

в сутки в/в, в/м.

типаркинсоническое средство. В

пер-

Если

указанных

препаратов

нет,

вые трое суток в/в капельно вводится 2

то

применяют неостигмин (прозерин)

флакона по 200 мг / 500 мл. Суточная

0,5–1 мг в/в, в/м, 2-3 раза в сутки.

доза 400 мг. С 4-х суток пациент пере-

Литература

водится на приём ПК-Мерц внутрь,

возможно введение через зонд: 4-е -10-

1. Потапов А.А., Крылов В.В, Лихтерман Л.Б.,

е сутки

по2 таб. по 100 мг 2 раза в

Царенко С.В.,

Петриков

С.С.

Современные

ре-

день. Суточная доза 400 мг. 11-е – 28-е

Гаврилов

А.Г.,

комендации по диагностике и лечению тяжелой

сутки

по 1 таб. 100 мг 2 раза в день.

черепно-мозговой травмы. (Протокол Ассоциа-

Суточная доза 200 мг.

ции нейрохирургов РФ, 2005 г)

Все перечисленные в этом разделе

2. The SAFE Study Investigators (2004) A compari-

препараты

оказывают «активизирующий»

son of albumin and saline for fluid resuscitation in the

эффект

через

повышения(или

восстанов-

intensive care unit. New Engl J Med 350: 2247.

ления) концентрации

дофамина в ЦНС, ко-

3. Rosner

MJ,

Rosner

SD, Johnson AH. Cerebral

perfusion pressure: management protocol and clinical

торая обычно снижена у этих больных.

results. J Neurosurg. 1995;83:949-962.

Золпидем (санвал, ивадал) назначается

4. Beaumont A, Hayasaki K, et al. Contrasting effects

один раз в сутки (лучше в утренние часы)

of dopamine therapy in experimental brain injury. J

в дозе 10 мг. Если

через 30-120 минут

Neurotrauma. Dec 2001, Vol. 18, No. 12: 1359-1372

после

приема

препарата

наблюдается

5. Boggs By Will Progesterone May Benefit Patients

уменьшение

глубины

комы, лечение

With Acute Traumatic Brain Injury. Ann Emerg Med

продолжают.

Оптимальная

продолжи-

2007;49:391-402.

тельность курса лечения и механизм дей-

6. Kees H. Polderman M.D., et al. Hypophos-

ствия золпидема точно не установлены.

phatemia and hypomagnesemia induced bycooling in

patients with severe head injury. J Neurosurg 94:697–

Симптомы раздражения

705, 2001

7. Temkin NR, Anderson GD, et al. Magnesium sul-

При наличии

симптомов“раздражения”

fate for neuroprotection after traumatic brain injury: a

(судорожный

синдром,

вегетативные

randomised

controlled

trial.

Lancet Neurol. 2007

Jan;6(1):29-38.

число тромбоцитов), уровень фибрино-

8. Schmid-Elsaesser R, Kunz M, Zausinger S, et al.

гена, ПВ,

ЧТВ,

электролиты,

глюкоза

Intravenous magnesium versus nimodipine in the

плазмы, газы артериальной крови;

treatment of patients with aneurysmal subarachnoid

hemorrhage: a randomized study. Neurosurgery.

· Устранить гипо,-

гипергликемию.

2006;58:1054-10659.

9. Alderson P, Roberts I. Corticosteroids in acute

Установить характер поражения

traumatic brain injury: a systematic review of random-

мозга

ised trials. BMJ 1997;314:1855–9.

10. London School of Hygiene and Tropical Medicine.

·

Консультация

невропатолога

и/или

Corticosteroid randomisation after significant head

нейрохирурга;

injury.Available at: ttp://www.crash.lshtm.ac.uk.

· Проведение срочной КТ(без введения

Консервативное лечение

контраста);

нарушений

Если диагноз ОНМК установлен.

мозгового

кровообращения

в

ост-

Меры общего характера

(применять при всех формах ОНМК):

рейшем периоде

·

Уложить

больного

в

горизонтальном

Примечание: острый

период,

при

боль-

положении лежа на спине. С конца

шинстве видов острых нарушений мозго-

вторых

суток

головной

конец кровати

надо приподнять на 10 - 20 градусов;

вого кровообращения (ОНМК), длится

· Путем инфузии 0,9% натрия хлорида

приблизительно три недели. Острейший

период – первые трое суток.

устранить гиповолемию;

до

установ-

· Гипотензивная

терапия

Первоочередные

мероприя-

ления

разновидности

инсульта, в

тия

большинстве

случаев, не

показана. И

только, если АД диаст. > 120 – 130 мм

Примечание: Смотри

так

же

раздел

рт. ст., есть признаки сердечной недос-

«Лечение острого периода ЧМТ(1 пери-

таточности – показано назначение

ги-

од)» стр 3.

Ведение больных этих групп

потензивных

средств.

Давление

сни-

во многом схоже.

жать с большой осторожностью, не бо-

Требуется:

лее чем на15-20% от исходного уров-

· Оценить

уровень

сознания. Адекват-

ня, и не быстрее, чем за два часа.

Проще

всего

использовать

инфузию

ность

самостоятельного

дыхания

и магния сульфата. Если эффект недос-

кровообращения, следить за проходи-

таточный, то

добавить

мочегонные.

мостью дыхательных путей. При необ-

При

необходимости - бета-блокаторы

ходимости принять

срочные меры

к или ингибиторы АПФ;

устранению имеющихся нарушений;

· При артериальном давлении (вне зави-

· Обеспечить мониторинг ЭКГ, пульсок-

симости от причины) АД сист. < 100 –

симетрию, регистрацию АД;

120 мм рт. ст, церебрального перфузи-

· Начать инфузию 0,9% натрия хлорида

онного давления < 60 - 70 мм

рт.ст,

(100 мл/ч);

следует при помощи инфузии вазо-

· Начать ингаляцию кислорода через но-

прессоров (адреналин, норадреналин)

совые канюли;

в максимально

короткие

сроки повы-

· Провести общее физикальное и невро-

сить АД сист. до уровня, который на 20-

логическое исследование;

25%

превышает

вероятный

уровень

· ЭКГ (Инфаркт миокарда развивается у

рабочего давления данного пациента.

20% больных), рентгенография грудной

Через 1-2 часа

снизить артериальное

клетки,

общий анализ

крови(включая

давление до рабочего уровня. В неко-

торых случаях (отек мозга, шок),

вве-

ОНМК [1,2,3].

дение

вазопрессоров

целесообразно

Мы

можем

подтвердить

высокую

сочетать

с

инфузией3-7,5% раствора

безопасность описываемой ниже методики

хлорида

натрия.

А

при

необходимости

введения магния сульфата, имея опыт ле-

чения более пятисот больных с тяжелыми

– с коллоидами;

формами инсульта (ШГ 3-12 баллов).

· Седативная терапия (см. также стр. 4).

Напомним,

что

у здоровых

паци-

Для

уменьшения двигательного возбу-

ентов концентрация магния в крови ко-

ждения

использовать

мидазалам

или

леблется от 0,7 до 1,1 ммоль/л. Концен-

пропофол

в виде

непрерывной

инфу-

трация

магния

в

ликворе

на15—20%

зии.

При

их

отсутствиидиазепам,

выше.

Период

полувыведения

магния,

усилив

контроль

за

параметрами -ле

при

сохраненной

функции

почек,

равен

гочной вентиляции.

3,5—4 ч.

· Магния сульфат

Введение начинают с момента -по

Известно, что в самые ранние сроки

ступления больного в стационар.

Как

нейропротектор,

магния

суль-

после инсульта развивающийся в ишемизи-

фат эффективен только в первые сутки (а

рованной ткани лактоацидоз приводит к

возможно, только в первые 2-4 часа) после

массивному выбросу

глутамата

и

аспар-

инсульта. Но как гипотензивное,

седатив-

тата,

связывающихся

с

постсинаптиче-

ное

и

противосудорожное

средство, его

скими

N-метил-D-аспартат-рецепторами

можно применять на любом этапе оказания

нервных клеток. Активация последних спо-

помощи у больных с инсультом.

собствует

повышению

проницаемостиПротивопоказан:

мембраны и массивному вхождению внутрь

при АД сист. ниже 110 мм рт. ст., гипо-

клетки ионов кальция. Дальнейшие собы-

тия

обусловлены

эффектом

кальциевой волемии, почечной недостаточности.

перегрузки — запуск процессов образования

Магния

сульфат:

20 мл 25% раствора

свободных радикалов. И повреждение по-

(5г) вводят внутривенно в течение 15–20

следними липидов мембран. В эксперименте

минут, затем - внутривенная инфузия со

ионы магния способны подавлять высвобо-

скоростью 1 - 3,5 г в час. Путем прове-

ждение глутамата, а также вступать с

дения инфузионной терапии постараться

ним в неконкурентный антагонизм на уров-

поддержать АД на исходном уровне.

не NMDA рецепторов. Магний, вступает в

Скорость

введения

магния

суль-

антагонизм с ионами кальция, как на уровне

фата

зависит

от

индивидуальной

гемо-

мембранных каналов, так и внутри клетки.

динамической

чувствительности больно-

Повышенное

содержание

внутри-

клеточного магния приводит к повышенной

го:

При

хорошей

переносимости(нет

буферизации кальция внутри митохондрий,

снижения АД

сист. >, чем на 10 –15%),

точных запасов АТФ. Кроме этого, магния

при снижении АД сист. на 15% скорость

сульфат способен устранять церебраль-

инфузии уменьшают.

ный вазоспазм почти столь же эффектив-

Продолжительность инфузии – 24

но, как и нимодипин [1].

- 48 часов

при среднетяжелом течении

На наш взгляд, магния сульфат мо-

ОНМК, 3 -

5 суток – при тяжелом. Под-

жет быть использован для лечения любой

держивать концентрацию магния в плаз-

формы ОНМК. Интересно, что среди дос-

таточно

многочисленных

публикаций по ме в пределах 3–4 ммоль/л.

применению магния сульфата при цереб-

При признаках интоксикации(уг-

ральных поражениях, мне не встретилось

нетение коленных рефлексов, брадикар-

не одной работы, где бы

было

показано,

дия, снижение АД) инфузию прекратить.

что его назначение способно ухудшить ис-

При тяжелых передозировках, использу-

ходы лечения. Видимо, использование маг-

ют антидот, – хлорид кальция 10% – 10,0

ния сульфата

оказывает

положительное

внутривенно медленно.

влияние

(пусть

небольшое) на

исходы