К легочным причинам

патологии

Предварительные замечания

относятся аспирация, ушиб легких, пнев-

В течение

последних10 лет

на

основе

мония и

прочие

инфекционные процес-

клинических и лабораторных исследова-

сы,

воздействие

радиации,

токсических

ний получены доказательства, что ИВЛ с

газов и ложное утопление.

использованием ПДКВ и высокого дыха-

Учитывая

выраженность

дыха-

тельного объема (10-15 мл/кг

массы

те-

тельной

недостаточности,

практически

ла) при ОРДС может обуславливать про-

все больные с этой патологиейнужда-

грессирование

заболевания,

а

в

ряде

ются в проведении искусственнойслучаев

-

вызывать

острое

поражение

вентиляции легких.

легких [1,2].

ИВЛ может индуцировать

Согласно

эпидемиологическим

- ис

такие биохимические процессы, как акти-

вация

нейтрофильных

гранулоцитов и

следованиям,

частота

развития

ОРДС

инфильтрацию ими легочной ткани с вы-

варьирует от 1,5 до 9,3 случаев на 100 000

свобождением цитокинов, приводящих к

населения в год. Проводимые в Европе и

США мультицентровые исследования и ра-

локальным

или

общим

воспалительным

боты отдельных проблемных групп -про

реакциям. Кроме этого, в ряде исследо-

должают констатировать, что смерт-

ваний было показано, что высокие зна-

ность при данной патологии превышает

чения

FiO2

способны

вызвать

в легких

50%.

Однако,

в

последние

десятилетия

патологические

изменения, которые

весьма близки к таковым при ОРДС. По-

отмечается

значительный (на 20–25%)

этому

логично

применить

низкообъем-

рост выживаемости данной

категории

па-

ную

ИВЛ

с

индивидуальным

подбором

циентов. Во многом это достигается при-

PEEP и

невысокими

значениями FiO2.

менением хорошо организованной и высо-

Этот подход и нашел свое отражение в

котехнологичной помощи в специализиро-

ванных центрах. Выяснилось, что на исхо-

данных рекомендациях, так как его реа-

ды терапии в значительной степени влия-

лизация позволяет заметно снизить ле-

ет сама методика проведения ИВЛ. Наме-

тальность.

тилось несколько перспективных направле-

Конечно, существуют и другие под-

ний респираторной поддержки, эффектив-

ходы и рекомендации по лечению ОРДС.

ность которых была подтверждена в ходе

Широко обсуждается применение"страте-

исследований.

гии открытых легких", использование раз-

Точные данные по летальности при ОРДС

личных инвертированных режимов ИВЛ с

по России отсутствуют, но есть все осно-

контролем по давлению, "допустимой ги-

вания считать, что она существенно выше

перкапнии",

ВЧ

ИВЛ, экстракорпоральная

приведенных показателей.

мембранная оксигенация (ЭКМО) и др.

Организационная,

структурная

и

Но

практически

все

они

требуют

технологическая

отсталость

отделений

еще более серьезного аппаратурного - ос

интенсивной терапии, плохая их оснащен-

нащения, специально подготовленный пер-

ность современными респираторами, не-

сонал, и, соответственно, для большинст-

достаточная подготовка персонала, дела-

ва ОРИТ, нереализуемы.

ет

невозможным

применить

современные

подходы к лечению ОРДС в широкой меди-

Лабораторное и инструментальное

цинской практике.

обследование

Однако,

ряд

приемов и методов ин-

Указаны минимальные требования. До-

тенсивной терапии (хотя и в несколько

усеченном виде) все же можно попытаться

полнить

в

зависимости

от имеющихся

использовать в обыденной практике рядо-

возможностей ЛПУ и особенностей -со

вого

отделения

анестезиологии–

стояния больного.

· Общий анализ крови;

лина,

предсердного

натрийуретического

· Гематокрит;

пептида, ингибитор

эластазы нейтрофи-

· Тромбоциты;

лов и др.

· Общий анализ мочи;

Что надо делать

· Группа крови;

· Резус-фактор;

· Больные с ОРДС чрезвычайно чувстви-

· Альбумин крови;

тельны к любому избытку жидкости.

· Калий и натрий крови;

Поэтому проведение инфузионной те-

· Калий и натрий мочи;

рапии у них представляет значитель-

· Газы крови и КОС;

ные трудности.

обойтись

мини-

· Креатинин, мочевина крови;

Постарайтесь

мально приемлемыми объемами инфу-

· Клиренс креатинина;

зионной

терапии.

В

течение

первых

· Глюкоза крови;

трех

суток попробуйте(если

позволит

· Протромбиновое отношение, фибрино-

гемодинамика,

диурез) добиться

не-

ген, АЧТВ, D-димеры;

большого (0,3-0,5 литра) отрицательно-

· AcAT, АлАТ;

го или нулевого водного баланса;

· ЦВД, по крайней мере, до некоторой

Инструментальные

исследования

стабилизации

состояния

больного,

(при необходимости, - дополнить)

поддерживать на уровне 4-6 мм рт. ст.

· Рентгенография

грудной

клетки

в

пря-

(50-80 мм вод. ст.);

мой проекции, в

течение

первых

трех

·

Все

растворы

для инфузионной

тера-

суток – ежедневно;

пии вводить медленно, распределив

суточный объем вливаний равномерно

Мониторинг (минимальный)

в течение суток;

· При

нестабильной гемодинамике,

низ-

·

Непрерывная

регистрация , АДЧД,

ком уровне альбумина (<25 г/л) и обще-

SpO2, ЭКГ

го белка

крови,

для проведения инфу-

· Контроль диуреза;

зионной терапии предпочтительнее (по

· Контроль принятой жидкости.

сравнению с солевыми растворами,

Нереспираторный компонент

требуется меньший объем инфузии,

отмечается меньшее накопление воды

лечения

в легких, выше значения оксигенации

·

Проводится

лечение

заболевания,

ко-

крови) использовать 5 - 10% растворы

альбумина [3];

торое привело к развитию ОРДС;

· В остальных случаях можно использо-

· Особое внимание

следует

уделить

рациональной антибактериальной

те-

вать

солевые

растворы(0,9%

натрия

хлорида и др);

рапии.

· В неотложных случаях, для одномо-

Специфическое лечение ОРДС.

ментной

коррекции гиповолемии, гипо-

тензии, удобнее использовать 6% р-р

Предпринимаются многочисленные, пока

гидроксиэтилкрахмала

(ГЭК

с

молеку-

безуспешные,

попытки.

В

настоящее

лярной массой 200/0,5 – препарат вы-

время нет доказательств эффективности

бора);

при ОРДС ибупрофена, кетоконазола,

· Если гемодинамика больного относи-

кортикостероидов, сурфактанта, N-

ацетилцистеина, оксида азота, лизофил-

тельно стабильна (АД сред. >60 мм рт.

ст.), введите

тест-дозу

фуросемида

Действие препарата постепенно воз-

(1мг/кг).

Учитывая, что

возможность

растает до своего максимума к40–60

инвазивного контроля ДЗЛК в боль-

минуте. Период полувыведения 3–4 ча-

шинстве ЛПУ отсутствуют, всегда есть

са, продолжительность действия – 4–5

вероятность кардиогенного компонента

часов.

отека, (т.е

гипердиагностики ОРДС).

Способ применения: с помощью

Заметное

улучшение оксигенации че-

небулайзера; небула по 2,5 мл, содер-

рез 2-3 часа после введения диуретика

жащая 2,5 мг сальбутамола в физиоло-

позволит уточнить диагноз;

гическом растворе. Назначаются 1–2

· Для поддержания диуреза и отрица-

небулы (2,5–5,0 мг) на ингаляцию в не-

тельного водного баланса часто требу-

разбавленном

виде. Беродуал – 1 мл

ется

введение

мочегонных

средств (20 капель)

раствора

для

ингаляций

(фуросемид) – при ОРДС практически

содержит

500

мкг

фенотерола

гидро-

всегда есть признаки почечного пора-

бромида и

250 мкг ипратропия броми-

жения (тубулярный некроз);

да. Ингалируют 1 мл (20 капель) беро-

· При неэффективности диуретиков тре-

дуала в 3–4 мл физиологического рас-

буется срочное проведение гемодиали-

твора, в течение 5–10 мин,

до полного

за с ультрафильтрацией или гемодиа-

использования раствора. При отсутст-

фильтрации;

вии небулайзера используют дозиро-

· Гепарин,

если нет

противопоказаний,

ванные аэрозольные бета-2–агонисты

показан для профилактики тромбоэм-

короткого

действия –

сальбутамол

болий. Безопаснее и удобнее исполь-

(Вентолин),

тербуталина

сульфат

зовать низкомолекулярные гепарины;

(Bricanyl®),

фенотерол

гидробромид

· Бета-2-агонисты снижают давление в

(беротек),

по

1-2

дозы

на

ингаля-

дыхательных путях, уменьщают альве-

цию.Ингаляции

повторяют 3-5 раза

в

олярно-капиллярную

проницаемость,

-

сутки, длительность – до стабилизации

и, в конечном итоге, способны умень-

состояния больного (ориентировочно, -

шить накопление отечной жидкости в

в течение недели).

легких [4]. Оптимальные пути введения,

Что не надо делать

дозы, длительность применения бета-

2-агонистов точно не определены. Нам

· Проводить плазмаферез и кровопуска-

представляется,

что

ингаляционный

ние, по крайней мере, до проведения

путь введения бета-2-агонистов все же

рандомизированных

исследований

безопаснее. Эффективнее

использо-

(желательно

мультицентровых).

У

вать небулайзер с пневмоприводом,

больных и так немного шансов выжить;

подключенный к кислородной системе.

· Проводить

парентеральное

и

-энте

Небулайзер, в отличие от дозирован-

ральное питание в первые сутки после

ных ингаляторов, приводит к более вы-

перевода на ИВЛ. При отсутствии про-

раженной

бронходилатации

на

уровне

тивопоказаний (стойкая гипоксемия, ги-

мелких

бронхов.

Определенную

роль

пергидратация,

гемодинамическая

не-

играет и увлажнение, улучшающее от-

стабильность) питание больного целе-

хождение

мокроты.

В

нашей

стране

сообразно

проводить

со2

–

3

суток.

доступны

специальные

растворы

для

Вопреки утверждениям фирм, рек-

ингаляций: Сальбутамол – селектив-

ламирующих нутриенты, больной точно

ный агонист бета-2–адренорецепторов.

может прожить без еды указанное время.

Бронхорасширяющий

эффект

сальбу-

А вот обеспечить отрицательный вод-

тамола

наступает

через4–5 минут.

ный баланс, скажем,

при полном паренте-

ральном питании, в этот период (без ин-

вать СЗП?

В 99 случаях из 100 такой необ-

вазивного

контроля

параметров -

ценходимости

нет. И действительно,

подав-

тральной гемодинамики)

практически не-

ляющее большинство этих больных, без

возможно. Да и в дальнейшем, если есть

всяких введений СЗП, благополучно выпи-

такая возможность, парентеральное пи-

сываются из отделения. Кстати, на мо-

тание лучше не применять. После ста-

мент выписки, у значительной части паци-

билизации состояния назначают зондо-

ентов,

все еще

сохраняются«признаки

вое питание

специальными смесями

острого ДВС-синдрома».

любому

из этих

(Изокал, Нутрилан, Нутризон и др.). Оп-

Но

формально,

больных врач может назначить СЗП, не на-

тимальная величина суточного калора-

рушив при этом приказ Минздрава РФ от 25

жа – 25 - 30 ккал/кг;

ноября 2002 г. № 363 «Об утверждении ин-

· Использовать без особой необходимо-

струкции по применению компонентов кро-

сти декстраны и растворы ГЭКа. Ис-

ви».

И, к сожалению, назначают на каждом

пользуйте их (если сильно хочется)

шагу.

А

многочисленные «методические

только в случае возникновения нару-

рекомендации» подтверждают: перитонит

шений гемодинамики (т.е фактически,

– СЗП, панкреатит - СЗП, сепсис - обяза-

для неотложной помощи). ОРДС –

как

тельно всем СЗП, пневмония - СЗП, преэк-

раз тот случай, когда столь любимый

лампсия

-

СЗП,

инсульт

–

СЗП+инфукол,

ОРДС, СОЛП - СЗП обязательно…. и так до

реополюгликин,

назначаемый

для

«улучшения

микроциркуляции»,

может

бесконечности.

Хорошо, хоть при

насморке(пока?)

быть опасным:

не рекомендуют.

Причем

эти

тенденции

Во первых, - трудно прогнозируе-

носят все нарастающий характер.

мые полемические эффекты.

А бесконечные плазмаферезы при любой

Во вторых, - реальный риск ОПН

патологии

с «последующим

замещением

(декстрановая почка), так как все усло-

СЗП»?

вия для развития данного осложнения

Но должны же быть хоть какой-то здравый

налицо: (гиповолемия и исходное, в той

смысл и ответственность?

ВИЧ и

гепати-

или иной степени,

уже имеющееся по-

В

стране

эпидемия

тов, служба крови в том же состоянии, что

чечное повреждение,

вызванное

ос-

и остальное здравоохранение. Часть крови

новным патологическим процессом или

не обследуется

вообще. В

любом

регионе

гипоксемией.

есть

случаи

заражения

реципиентов - ин

· Назначать СЗП вместо альбумина

с фекционными

заболеваниями,

передавае-

целью восполнения ОЦК;

мыми через кровь (гепатиты, ВИЧ).

· Переливать свежезамороженную плаз-

Доказательств, что вливания СЗП

му (СЗП), если у больного нет призна-

могут снизить летальность – практически

ков острого декомпенсированного (т.е с

никаких.

что

сама

плазма

клиническими

проявлениями)

ДВС–

Доказательств,

вызывает СОЛП (пусть и редко) и циркуля-

синдрома;

торную

перегрузку, и множество других, в

Небольшое отступление. Надо понимать,

том

числе летальных

осложнений, предос-

что диагноз

ДВС–синдрома, вообще

то,

таточно.

немного спекулятивный. Если покопаться и

На мой взгляд, СЗП должна при-

провести лабораторные тесты, то ту или

менятся только по жизненным, строго

иную стадию острого ДВС-синдрома можно

найти у каждого второго больного, нахо-

регламентированным, показаниям. То

дящихся на лечении в ОРИТ.

есть, острая, угрожающая жизни больно-

Надо ли всем этим больным с- ин

го клинически проявляющая себя коа-

сультами, ЧМТ, инфарктами, пневмониями,

гулопатия, которую невозможно устра-

травмами, отравлениями, ОРДСами

вли-

нить другими способами.