Лечение:

РМЖ, Том 1

№ 1, 1999.

Необходимо

добиться стабилизации со-

5. Farrell J. J., Friedman L. S. The Manage-

ment of Lower Gastrointestinal Bleeding

стояния на время проведения диагности-

Aliment Pharmacol Ther. 2005; 21 (11): 1281-

ческих мероприятий.

определяется

1298.

·

Объем

обследования

диагностическими возможностями ЛПУ;

Легочное кровотечение

· Опираясь на полученные результаты,

Легочное кровотечение - выделение (от-

постараться установить причину крово-

течения. Тогда лечение будет носить

кашливание)

чистой,

алой,

пенистой

целенаправленный характер;

крови в количестве 5-50 мл и больше.

· Если точная причина кровотечения не-

Легочное

кровотечение

обычно

ясна,

проводят

мероприятия направ-

обусловлено

наличием

деструктивных

ленные на поддержание системной ге-

процессов в легочной паренхиме, сопро-

модинамики, используют гемостатики.

вождающихся изъязвлением или разры-

вом кровеносных сосудов в системе ле-

Экстренное

оперативное

вмешатель-

гочной артерии или большого круга кро-

ство показано:

вообращения.

· при продолжающемся кровотечении и

Массивным

считается

кровоте-

развитии гиповолемического шока, не-

чение, когда больной за сутки откашли-

смотря

на

проводимую

интенсивную

вает более 200 мл. крови.

терапию;

Летальность при массивном кро-

·

при

продолжающемся

кровотечении,

вотечении

превышает 15%. Чаще

всего

причиной

смерти

является

асфиксия в

которое

требует

переливания6 доз

результате

закупорки кровью

воздухо-

крови,

и

невозможности поставить ди-

носных путей.

агноз при экстренной колоноскопии,

сцинтиграфии или артериографии;

Оказание помощи:

· при установлении точного диагноза за-

болевания (при колоноскопии или ар-

Компенсированное состояние

териографии), лучшим методом лече-

ния которого является операция.

больного

Декомпенсированное состояние

рательно снижающих давление в легочной

больного

артерии, окажется еще более эффектив-

(сильное кровотечение, признаки дыха-

ным мероприятием? Можно предположить

возможность использования: оксида азота,

тельной

недостаточности,

гемодинами-

простоциклина, силденафила (виагры).

ческие нарушения, спутанность

созна-

ния):

· Избегать эпизодов повышения АД у

· Немедленная интубация трубкой мак-

больного. В случае недостаточной эф-

симального для данного больного диа-

фективности

нитратов, комбинировать

метра;

их с нифедипином или каптоприлом;

· Искусственная вентиляция легких 100%

· При неэффективности

нитратов

или

кислородом;

исходно низком АД используют: терли-

· Попытаться очистить дыхательные пу-

прессин внутривенно болюсно в дозе2

ти с помощью отсасывания крови;

мг, а затем внутривенно по 1 мг через 4

· После

локализации

кровотечения-

- 6 ч. до остановки кровотечения или

возможно применение

двухпросветной

вазопрессин по следующей схеме: 0,3

эндобронхиальной

интубационной МЕ/мин в течение 30 мин с последую-

трубки.

Такой

прием

обеспечивает

щим повышением на0,3 МЕ/мин каж-

лучшую изоляцию легких, но техниче-

дые 30 мин вплоть до остановки крово-

ски трудновыполним.

течения, развития осложнений, либо

Диагностика:

достижения максимальной дозы — 0,9

· Рентгенография легких;

МЕ/мин.

· Фибробронхоскопия;

· антибиотики - для профилактики разви-

тия и лечения аспирационной пневмо-

Консервативная терапия:

нии;

· Восполнение кровопотери по общепри-

· гемостатики (методика применения см.

стр. 151);

нятым принципам;

· Препараты, снижающие

системное

АД

Другие методы лечения

и давление в легочной артерии– нит-

· Как и при кровотечениях других лока-

ропруссид натрия (препарат выбора)

или нитроглицерин в/в в течение су-

лизаций, важнейшим методом диагно-

ток. Подбирают такую скорость инфу-

стики и лечения легочного кровотече-

зии, чтобы АД сист. поддерживать на

ния является бронхоскопия. При про-

уровне

85–90 мм рт. ст., что создает

должающемся

легочном

кровотечении

благоприятные условия для тромбиро-

источник при ФБС выявляется

в 70

-

вания кровоточащего сосуда [1]. В по-

90% случаев, после прекращения кро-

следующие 2-3 суток - нитросорбид по

вотечения - около 50% случаев;

10 – 20 мг 4 раза в сутки в сочетании с

· Восстановить проходимость трахеи и

ингибиторами

АПФ

короткого

дейстия

бронхов (для этих целей лучше исполь-

(например, каптоприл).

Критерии

эф-

зовать жесткий бронхоскоп);

фективности - снижение АД сист. на 15

· При помощи бронхоскопа однопросвет-

– 20% от уровня обычного для больно-

ную интубационную трубку можно про-

го АД.

В

то

же

время, нитраты,

вести в главный бронх здорового легко-

увеличивая легочной шунт, могут уси-

го;

лить гипоксемию.

· Остановить кровотечения путем обту-

Возможно,

применение

препаратов,

изби-

рации соответствующего бронха(на-

пример, зондом Фогарти)

или

другим

методом (коагуляция, адреналин, гемо-

речь ведь идет о невысоких цифрах интра-

статики и др.);

абдоминального давления – 8-20 мм рт. ст.

· При

безуспешности

консервативного

Обычно, дополнительная инфузия раство-

лечения

применяются хирургические

ров приводит к стабилизации гемодинамики

пациента. Но

это происходит

не

всегда.

методы

лечения (различные

виды

ре-

Иногда

только

снижение

внутрибрюшного

зекций

легких,

торакопластика,

пере-

давления до минимально приемлемых для

вязка легочных сосудов и бронхов, ка-

проведения вмешательства значений, по-

вернотомия и т. д.);

зволяет продолжить операцию.

· Селективная эмболизация бронхиаль-

Еще более ярко проявляется этот

ной артерии – эффективный,

но мало-

синдром при пластике больших грыж брюш-

доступный метод.

ной стенки. Даже если хирургам удается

· Лечебный

компрессионный

пневмопе-

втолкнуть содержимое грыжевого мешка в

брюшную

полость,

то

после ушивания де-

ритонеум

и

пневмоторакс

считаются

фекта брюшной стенки и пластики грыжи,

устаревшими

и

неэффективными

ме-

у большинства таких пациентов снижает-

тодами лечения.

ся АД и в послеоперационном периоде раз-

Литература

вивается дыхательная недостаточность и

олигурия.

Некоторым

пациентам

требу-

1. Перельман М.И. Легочное кровотечение.

ется несколько дней ИВЛ, чтобы они смог-

ли адаптироваться к повышенному внут-

CONSILIUM-MEDICUM . Том 08, № 3. 2006.

рибрюшному давлению. Попытка пластики

Абдоминальный ком-

грыжевого мешка у пациента, исходно на-

ходящегося в критическом состоянии(ки-

шечная

непроходимость,

сопутствующая

партмент-синдром (АКС)

сердечная патология), может закончиться

Абдоминальный

компартмент-синдром

фатально.

Иными словами, этот синдром реально су-

(АКС) – это

комплекс

неблагоприятных

ществует.

последствий

повышенного

внутрибрюш-

ного давления, приводящий к развитию

Немного теории

полиорганной

недостаточности –

почеч-

В норме

давление

в

брюшной

полости

ной,

сердечной и дыхательной, повыше-

равно нулю или слегка отрицательное.

нию ВЧД и т.д.

· Повышение,

по

каким

либо

причинам,

Интересным

представляется

тот

внутрибрюшного давления > 20 мм рт.

факт, что большинство анестезиологов-

ст., может вызвать нарушение функции

реаниматологов и хирургов слышали о его

существовании. Но я пока не встретил ни

почек и олигурию;

одной истории болезни, где бы прозвучал

· Увеличение внутрибрюшного давления

данный диагноз. Может быть эта патоло-

> 40 мм рт. ст. приводит к анурии и тя-

гия

–

новомодная

выдумка,

не

имеющая

желой сердечно-сосудистой и дыха-

практического значения?

тельной недостаточности;

В том, что АКС действительно существу-

· Гиповолемия может усугубить эффек-

ет, можно

убедиться, проводя анестезио-

ты

высокого

внутрибрюшного

давле-

логическое

обеспечение

при

эндоскопиче-

ния.

ских абдоминальных вмешательствах. Ино-

Наиболее часто синдром разви-

гда

у

вполне

компенсированных

больных,

без явной кардиальной патологии и исход-

вается после тяжёлой травмы живота,

ной гиповолемии, при повышении внутри-

внутрибрюшного или забрюшинного кро-

брюшного давления (как результат пнев-

вотечения, операций на крупных сосудах

моперитонеума) начинает снижаться АД. А

забрюшинного

пространства,

при

пан-