этого давление на структуры среднего

гипертонические растворы (3-20%) на-

мозга проявляется:

трия хлорида (HS).

· нарушением сознания;

Маннитол,

с

учетом

его

мочегонного

· расширенным, не реагирующим на свет

действия,

предпочтителен

у больных с

зрачком на стороне вклинения, что свя-

нормоили гиперволемией.

зано

со

сдавлениемIII черепно-

При гиповолемии, гипонатриемии, гипо-

мозгового нерва;

тонии – рекомендуется назначать гипер-

· гемипарезом на противоположной сто-

тонический раствор натрия хлорида.

роне. Движения глазных яблок нару-

В большинстве случаев, гипер-

шаются не всегда.

Вклинение миндалин мозжечка

тонические растворы натрия хлорида

вызвано

давлением,

выталкивающим

оказались эффективнее маннитола в

нижнюю часть мозжечка через большое

плане снижения ВЧД.

затылочное отверстие, что ведет к сдав-

Во-первых, эффект по снижению ВЧД

лению продолговатого мозга. Это вызы-

сохраняется в течение суток после вве-

вает:

дения натрия хлорида, против 4-6 часов

· нарушения сознания;

при использовании маннитола.

· нарушения ритма дыхания или апноэ.

Во-вторых, гематоэнцефалический барь-

ер имеет меньшую проницаемость для

натрия хлорида (коэффициент отраже-

Терапия повышенного ВЧД

ния 1,0) по сравнению с маннитолом (ко-

Предполагается, что больному уже про-

эффициент отражения 0,9). Поэтому при

использовании натрия хлорида не возни-

водятся базисные

мероприятия: ИВЛ,

кает феномена отдачи, существенно

седативная терапия.

расширяется

«рабочий

диапазон» - до

В редких случаях больной может оста-

осмолярности 360 мосм/л. [2].

ваться на спонтанном дыхании.

· маннитол (маннит) вводят за 15–20 ми-

Особенности ИВЛ у пациентов с

нут

из расчета 1 г/кг массы

тела. За-

тем - 3–4 раза в сутки из расчета 0,25–

повышенным ВЧД.

0,3 г/кг;

Любое нарушение синхронизации паци-

·

натрия

хлорид7,5%

из

расчета 3-4

ента с аппаратом ИВЛ, кашель во время

мл/кг (за 20-30 мин), 1 раз в сутки;

отсасывания

мокроты

сопровождается

·

при

осмолярности

крови

более320

скачкообразным ростом ВЧД. Для исклю-

мосм/л, маннитол не использовать;

чения этих моментов должны использо-

· при

применении гипертонических рас-

ваться

мышечные

релаксанты

или

творов (3-7,5%) натрия хлорида осмо-

глубокая седатация.

лярность крови не должна превышать

Ступенчатая терапия ВЧД

360 мосм/л;

Если

возможности

контролиро-

Лечение повышенного ВЧД носит -сту

вать ВЧД нет, введение осмотически ак-

пенчатый характер.

тивных

препаратов

ограничивают, в

К мероприятиям

следующей

большинстве

случаев,

одними, реже -

ступени

приступают при неэффективности пре-

двумя сутками.

дыдущих действий.

Уровень натрия крови в этот -пе

· Гиперосмолярная терапия

риод лечения поддерживать в пределах

Традиционно

используют маннитол или

верхней

границы

нормы-

144–155

ммоль/л.

Наиболее значимые виды

Центральный несахарный

водно-электролитных на-

диабет

рушений (ВЭН), связанные

Центральный

несахарный

диабет(CDI,

cranial diabetes insipidus)

– это синдром,

с поражением ЦНС.

возникающий

вследствие

снижения

уровня

антидиуретического

гормона

Олигурия и полиурия,

гипернатриемия и

(АДГ) в плазме.

Появление

того

синдрома

хорошо

гипонатриемия

- эти нарушения встре-

коррелирует

с

неблагоприятным

общим

чаются у более 30% больных

при тяже-

исходом и смертью мозга[1]. Его возникно-

лых церебральных поражениях. Они

вение указывает на то, что в патологиче-

имеют разное происхождение.

ский процесс

вовлечены глубокие структу-

Значительная часть этих наруше-

ры мозга –

гипоталамус, ножки гипофиза

ний связана с обычными причинами ВЭН -

или нейрогипофиз.

неадекватным приемом жидкости больным,

Клинические

проявляется

поли-

использованием

мочегонных

препаратов,

урией более 200 мл/ час,

гипернатрие-

избыточной или недостаточной инфузион-

мией > 145 ммоль/

л, признаками

гипо-

ной

терапией,

составом

применяемых

волемии.

Моча

имеет

низкий удельный

средств для энтерального и парентераль-

ного питания и т.д.

вес (<1010), низкую осмолярность (< 200

Очевидно,

что

мы

должны

попы-

мосм/л) и низкое содержание натрия (<

таться устранить возникшие нарушения,

50 ммоль/л).

проведя коррекцию инфузионной терапии,

режима питания, медикаментозных назна-

Лечение несахарного диабета:

чений у больного.

· Контроль почасового диуреза и возме-

Если эти действия не принесли же-

щение

потерь

жидкости0,9 – 0,45%

лаемого результата, и нарушения водно-

электролитного баланса сохраняются, мы

раствором натрия хлорида;

можем предположить, что в их основе ле-

· Вводят

интраназально десмопрессин

жат центральные нейрогенные нару-

по 10-20мкг 2 раза в сутки. Если нельзя

шения.

применять

десмопрессин

интраназаль-

Водно-электролитные нарушения,

но, используют

в/в

введениевазо-

как проявление дисфункции ЦНС, могут

прессина

или

десмопрессина ацетата

встречаться при поражениях мозга раз-

в дозе 0,3 мкг/кг в виде длительной ин-

личной

этиологии: инсульт,

травма,

ги-

фузии;

поксическое и

токсическое

поражение · Мониторинг

и

коррекция

электролитов

мозга,

воспалительные

заболевания

плазмы.

ЦНС и т.д.

Синдром повышенной секре-

Остановимся на трех,

самых зна-

чимых для клинической практики и исхо-

ции антидиуретического гор-

дов, нарушениях:

мона

· центральном несахарном диабете