- 95 -
пособие дежуранта (2007 г.)
1А - удлиняют реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин). 1B - укорачивают реполяризацию (лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид). 1C - практически не влияют на реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этмозин, этацизин, аллапинин).
2класс - бета-блокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, эсмолол, надолол, ацебутолол).
3класс - средства, удлиняющие реполя-
ризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид, бретилий).
4 класс - кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем)
Особенности применения
·Препараты класса I не стоит длительно применять у пациентов с органиче-
скими изменениями сердца. Выясни-
лось, что препараты этой группы эффективно устраняли текущую аритмию, но становились причиной злокачественных желудочковых аритмий со значительно возрастающим риском внезапной смерти;
·Препараты класса IV хорошо подходят для ургентных случаев, но в плане профилактики аритмий они существенно уступают препаратам классов II и III. Отметим, что приоритет имеют про-
лонгированные кардиоселективные бета-блокаторы (класс II).
·В настоящее время абсолютным лидером среди всех аритмических препаратов является амиодарон. Амиодарон относят к классу III противоаритмических препаратов, но демонстрирует свойства всех четырех классов антиаритмических препаратов. Амиодарон способен блокировать калиевые каналы и удлинять потенциал действия, замедляя реполяризацию, но и инактивирует быстрые натриевые каналы (как и антиритмики класса I), и, подобно клас-
су IV, - может блокировать медленные кальциевые каналы. А еще оказывает неконкурентное ингибирующее действие на альфа- и бета-адренорецепторы (класс II), показывая симпатолитический эффект. К тому же амиодарон уменьшает потребность миокарда в кислороде, вызывает расширение коронарных артерий и оказывает антиангинальный эффект. Его отрицательное инотропное действие незначительно. Благодаря столь исключительным свойствам, препарат имеет очень широкий спектр антиаритмической актив-
ности. Неблагоприятное влияние
амиодарона на легочную ткань, щитовидную железу и желудочно-кишечный тракт проявляется только при его длительном приеме.
Брадиаритмии
Брадикардия — это ритм с ЧСС < 60
уд/мин.
Синдром слабости синусового узла
Синдром |
слабости |
синусового |
узла |
|||
(СССУ) – собирательное |
понятие, |
|
||||
включающее различные нарушения рит- |
|
|||||
ма и проводимости(синусовая бради- |
|
|||||
кардия, отказ синусового узла, синоатри- |
|
|||||
альная |
блокада, |
|
нарушения |
|
-АВ |
|
проведения), которые могут наблюдаться |
|
|||||
по отдельности и в разных сочетаниях. |
|
|||||
Другие |
проявления: брадисисто- |
|
||||
лическая форма мерцательной аритмии, |
|
|||||
замедленное |
восстановление |
|
функции |
|||
синусового узла после предсердных экс- |
|
|||||
трасистол и пароксизмов наджелудочко- |
|
|||||
вой тахикардии. |
|
|
|
|
|
|
Может |
сопровождаться предсерд- |
|
||||
ными тахиаритмиями (синдром бради- |
|
|||||
кардии-тахикардии). |
|
|
|
|
|
|
Клинически |
|
синдром |
|
слабости |
||
синусового |
узла |
проявляется |
редким |
|||
для заметок
- 96 -
пособие дежуранта (2007 г.)
пульсом, головокружением, слабостью, |
ЭКС. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
перебоями в работе сердца. |
|
|
|
Атрио-вентрикулярная блока- |
|||||||||||||
Критериями угрозы жизни для боль- |
|||||||||||||||||
да |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
ного с СССУ являются: |
|
|
|
|
· Полная АВ-блокада — это замедление |
||||||||||||
· |
синкопальные |
состояния, |
появление |
||||||||||||||
|
приступов Морганьи–Адамса–Стокса; |
или полная невозможность проведения |
|||||||||||||||
· пресинкопальные состояния; |
|
|
|
импульса с предсердий на желудочки; |
|||||||||||||
|
|
|
· АВ-блокада 2-й степени. При ней часть |
||||||||||||||
· |
бессимптомные |
|
длительные |
|
|||||||||||||
|
паузы |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
(асистолия) в работе сердца. |
|
|
|
импульсов не проводится с предсердий |
||||||||||||
|
|
|
|
на |
желудочки. Есть |
два |
типа |
- АВ |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Наиболее частые причины СССУ — изо- |
блокады 2-й степени, тактика и прогноз |
||||||||||||||||
при них разные; |
|
|
|
|
|||||||||||||
лированная болезнь проводящей систе- |
|
|
|
|
|||||||||||||
мы сердца (болезнь Ленегра), ИБС, ар- |
АВ-блокада 2-й степени типа Мо- |
|
|||||||||||||||
териальная гипертония. |
|
|
|
|
|||||||||||||
Необходим |
дифференциальный |
диагноз |
битц I |
|
|
|
|
|
|
||||||||
с |
лекарственными, или нейрогенными |
· АВ-блокада 2-й степени типа МобитцI |
|||||||||||||||
(вазовагальными) |
синусовыми |
брадиа- |
проявляется |
прогрессирующим |
замед- |
||||||||||||
ритмиями. |
|
|
|
|
|
|
|
лением АВ-проведения вплоть до вы- |
|||||||||
|
Для этих целей наиболее доступ- |
падения очередного |
комплексаQRS. |
||||||||||||||
на проба с атропином. Больному вво- |
Уровень блокады — АВ-узел. Причины: |
||||||||||||||||
дится |
внутривенно |
раствор |
|
атропина повышение |
парасимпатического |
тону- |
|||||||||||
сульфата в дозе 0,025 мг/кг массы тела |
са, побочное действие антиаритмиче- |
||||||||||||||||
больного. Прирост ЧСС более чем на |
ских |
средств, электролитные |
наруше- |
||||||||||||||
10% от исходного уровня после введения |
ния, ИБС (часто — нижний инфаркт |
||||||||||||||||
атропина, и |
|
исчезновение |
клинических |
миокарда), болезнь Ленегра. |
|
|
|
||||||||||
симптомов, говорят в пользу вегетатив- |
|
Обычно она не переходит в пол- |
|||||||||||||||
ной дисфункции синусового узла. |
|
|
ную АВ-блокаду, особенно, если нет бло- |
||||||||||||||
Лечение: |
|
|
|
|
|
|
|
кад ножек пучка Гиса. ЭКГ: постепенное |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
укорочение интервалов RR и удлинение |
||||||||||
При гемодинамически значимых брадиа- |
интервала PQ вплоть до выпадения оче- |
||||||||||||||||
ритмиях показана постоянная ЭКС. |
|
редного комплекса QRS, после |
чего |
на- |
|||||||||||||
В |
случае |
возникновенияпредсердных |
чинается новый цикл (периодика Венке- |
||||||||||||||
тахиаритмий, |
применяют |
блокаторы |
баха). |
При |
холтеровском мониторинге |
||||||||||||
АВ-проведения (например, верапамил). |
этот тип блокады выявляется почти у 6% |
||||||||||||||||
Лечение |
тахиаритмий |
может |
усугубить |
здоровых лиц. |
|
|
|
|
|
||||||||
нарушения |
проводимости |
и |
вызывать |
|
При нижнем инфаркте миокарда |
||||||||||||
гемодинамически |
значимые |
брадиарит- |
АВ-блокада типа Мобитц I часто служит |
||||||||||||||
мии, что влечет за собой необходимость |
предвестником полной АВ-блокады, ко- |
||||||||||||||||
экстренной установки ЭКС. |
|
|
|
торая, в подобных случаях, сопровожда- |
|||||||||||||
|
Следует отметить, что именно |
ется устойчивым АВ-узловым замещаю- |
|||||||||||||||
клинические проявления, а не данные |
щим ритмом, хорошо переносится и не |
||||||||||||||||
инструментальных |
исследований (время |
требует ЭКС. |
|
|
|
|
|
||||||||||
восстановления функции СУ; время си- |
Лечение |
|
|
|
|
|
|||||||||||
ноатриального проведения) следует учи- |
|
|
|
|
|
||||||||||||
тывать |
при |
определении |
показаний к· При |
АВ-блокаде типа |
Мобитц I, |
если |
|||||||||||
для заметок