рение или возникновение сопутствующих

стриктивными

поражениями

миокарда,

заболеваний, хирургическое вмешатель-

предполагают

диастолическую

форму

ство, нерациональная

медикаментозная

ХСН.

терапия и т.д.

Заметим,

что

лечение

ОСН при

·

Постарайтесь

понять, какие

факторы

систолической и диастолической ХСН во

вызвали декомпенсацию и, по возмож-

многом схоже.

ности, устраните их;

Наиболее

существенное

разли-

·

Отмените

лекарственные

препараты,

чие: препараты с положительным ино-

усугубляющие

сердечную

недостаточ-

тропным действием и сердечные глико-

ность, в частности: нестероидные про-

зиды показаны при систолической форме

тивовоспалительные средства, анти-

ХСН, и противопоказаны при диасто-

ритмики (за небольшим исключением),

лической форме ХСН.

антагонисты кальция;

Отек легких

· Обратите внимание, что столь попу-

лярный в лечении ХСН спиронолактон

Отек легких часто возникает у больных с

в сочетании с ингибиторами АПФ мо-

декомпенсацией ХСН.

жет приводить к выраженной гиперка-

Как

известно,

гидростатическое

лиемии;

систолическую ХСН

давление

в легочных капиллярах при

Различают

ХСН повышено.

Если происходит даль-

(снижен СВ)

и диастолическую ХСН –

нейший рост этого давления, жидкость

недостаточность, протекающую на фоне

входит в интерстиций легких, а затем - в

нормальной систолической функции ле-

альвеолы, и дренируется в бронхиолы.

вого желудочка (фракция выброса > 50-

Это приводит к сужению дыхательных

60%).

путей и сопровождается возникновением

В промежуточных случаях, когда

хрипов. Когда

в процесс

вовлекается

фракция выброса левого

желудочка >

большая часть альвеол и бронхиол, раз-

40%, говорят о сравнительно сохранен-

вивается гипоксемия.

ной систолической функции левого же-

Следует заметить, что когда по-

лудочка.

ступает больной в ОРИТ с отеком легко-

Интересно, что на долю диасто-

го, очень трудно в момент поступления

лической ХСН в ряде регионов страны

установить этиологию процесса.

приходится

чуть

ли

не

половина всех

· Надо успокоить

больного, объяснить

если есть клинические проявления ОКС.

план лечения, предупредить о возмож-

Начинают

со

скорости

введения5-10

ных

побочных

действиях

препаратов

мкг/мин, и, ориентируясь на степень сни-

(например, головная боль при исполь-

жения

АД,

увеличивается

на 5 мкг/мин

зовании нитратов). Для седативной те-

каждые 10 мин. Контролируя АД каждые

рапии безопаснее использовать бензо-

2-3 минуты.

диазепины;

Подбор

оптимальной

скорости

· Больные должны находиться в сидячем

инфузии нитропруссида должен осуще-

или полусидячем положении;

ствляться только под непосредственным

· Морфин, вызывая

венодилатацию

и

контролем врача.

седатацию,

традиционно

используется

Оптимальную скорость введения нитра-

у больных с отеком легких при призна-

тов можно подобрать, если измеряется

ках застоя в легких, болях в области

СВ и параметры центральной гемодина-

сердца.

мики (для большинства больных ДЗЛА

Необходимо помнить о возмож-

15-18 мм рт.ст).

ной

повышенной

чувствительности

Но,

в

большинстве

случаев,

больных

с

ОСН

к

препаратам

удовлетворительные

результаты

этой

группы. Чтобы уменьшить вероятность

можно получить, если подобрать та-

побочных действий (угнетение дыха-

кую

скорость

инфузии

- нитро

ния, гипотензия), 10 мг морфина разво-

глицерина или нитропруссида, кото-

дят в 10 мл 0,9% натрия хлорида и

рая обеспечивает снижение исходно-

вводят в/в по 2-3 мл с интервалом 5

го АД на10-15% (систолическое АД

мин, или используют дозатор.

при этом не должно быть ниже 90 мм

рт. ст.). У больных с артериальной ги-

Внимание! Даже если у пациента на-

пертензией безопасным считается сни-

блюдается гипотония, в/в инфузи-

жение

АД

не более, чем на 25% от

ис-

онную терапию назначать не надо.

ходного уровня.

Во всяком случае, до тех пор, пока

При улучшении состояния больно-

состояние пациента не улучшится.

го инфузия продолжается в течение су-

ток. При сохранении признаков ОСН она

Нитраты

должна быть продолжена. Но, обычно,

Если

АД

сист. >

90

мм

рт. ст., следует

длительность

в/в

введения

нитратов

редко превышает трое суток.

;

назначить

инфузию нитроглицерина,

или изосорбида динитрата.

Начальная

скорость

инфузии10-

Мочегонные

20 мкг/мин, затем ее постепенно увели-

· В случае, когда выслушиваются

влаж-

чиваю

на 5-10 мкг/мин,

пока

не начнет

снижаться АД, уменьшаться одышка и

ные хрипы в нижних отделах легких,

влажные хрипы в легких.

назначается

фуросемид

40 -

80

мг

Нитропруссид, артериальный и веноз-

внутривенно. Если хрипы сохраняются,

ный вазодилататор, особенно эффекти-

фуросемид через 1-4

ч ввести повтор-

вен при повышенном АД и отеке легких.

но, вдвое увеличив дозу;

По сравнению с нитроглицерином, в

· Если имеются признаки почечной -не

большей степени увеличивает сердеч-

достаточности

(мочевина

крови >

20

ный выброс.

ммоль/л или креатинин > 200 мкмоль/л)

Препарат

не

стоит

использовать,

указанные дозы фуросемида часто не-

эффективны. Назначьте в/в введение

зано всем пациентам с тяжелой систо-

фуросемида при помощи дозатора из

лической ХСН, а не только больным с

расчета 1,5-2 мг/кг/час в течение1-3

мерцательной аритмией.

часов.

Их не стоит использовать одно-

временно с введением вазопрессоров.

Антагонисты альдостерона:

Дозировки у взрослых больных:

Назначают у пациентов после инфаркта

· Быстрая

дигитализация:

внутрь, в/в:

миокарда со сниженной фракцией -вы

400—600 мкг, затем 100—300 мкг каж-

броса ЛЖ <40%, без значимого наруше-

дые 4—8 ч до достижения эффекта или

ния почечной функции и/или гиперка-

общей дозы 0,75—1,25 мг.

лиемии, которые уже получают терапев-

· Медленная

дигитализация:

внутрь,

тические дозы ингибиторов АПФ и бета-

в/в 125—500 мкг 1 раз в сутки.

блокаторы, и имеют либо сахарный диа-

· Поддерживающая доза:

внутрь, в/в:

бет, либо клинику сердечной недоста-

125—500 мкг/сут;

точности.

Левосимендан

Препарат

выбора — спиронолак-

тон. Начальная

доза — 25 мг внутрь 2

Левосимендан

увеличивает

чувстви-

раза в сутки, максимальная —

150

мг

тельность сократительных белков кар-

внутрь 4 раза в сутки. Его действие раз-

диомиоцитов к кальцию, что приводит к

вивается

постепенно – в

течение

не-

увеличению силы мышечного сокраще-

скольких дней.

ния. К тому же он способен вызывать

Ингибиторы АПФ

расширение вен и артерий(включая ко-

ронарные),

что

приводит

к

снижению

В более поздние сроки (спустя 24-48 ч), а

пред, - и постнагрузки, уменьшению дав-

при нормальном или повышенном АД, с

ления в малом круге кровообращения.

момента

поступления, назначают

или

Он применяется, если введение

продолжают прием, ингибиторов ангио-

нитратов

и

мочегонных

недостаточно

тензинпревращающего

фермента

эффективно.

(ИАПФ).

Препарат умеренно снижает -ар

При

назначении стартовой дозы

териальное давление, увеличивает ЧСС.

ИАПФ стоит проявить определенную ос-

Вводят в/в, с предварительным введени-

торожность: эналаприл 2,5

мг 2

раза в

ем нагрузочной дозы 12-24 мкг/кг, затем

сутки, каптоприл 6,25 мг 3 раза

в день,

в виде

инфузии со скоростью0,1-0,2

периндоприл 1 мг 1 раз в

день,

рами-

мкг/кг/мин в течение 6-24 часов.

прил 2,5 мг 2 раза в день.

В последую-

При

возникновении

выраженной

щие дни дозировки препаратов посте-

артериальной гипотензии и(или) тахи-

пенно увеличивают, ориентируясь на

кардии инфузию прекращают на30 – 60

уровень АД и рекомендуемые при ХСН

мин, а потом возобновляют в половинной

дозировки.

дозе. Применение левосимендана при-

вело к достоверному снижению смертно-

Дополнительно для больных

сти, причем эффект сохранялся на про-

с систолической ХСН

тяжении 6 месяцев после лечения. Пока

неясно, можно ли рассматривать лево-

Сердечные гликозиды

симендан

как

средство

первого ряда в

лечении

СН,

но его

положительное