Тяжесть

обструк-

Величина

форсиро-

шимая задача – как отключить пациента

ции

ванного выдоха, %

от аппарата ИВЛ?

Умеренная

50-80

Мониторинг:

Средняя

30-49

Тяжелая

<30

Всем больным показана рентгенография

ХОБЛ, как правило, развивается у лиц

легких. Контролируется АД, ЧСС, ЭКГ,

газы крови, пиковая скорость выдоха, ге-

старше 45 лет, медленно прогрессирует,

матокрит, электролиты крови, креатинин,

и тяжелое и крайне тяжелое течение бо-

глюкоза, сатурация крови.

лезни обычно приходится на возраст 55–

65 лет.

Лечение

Обычно, пациенты с этим заболе-

ванием долгие годы находятся в поле

Лечение проводить в указанном порядке:

зрения врачей, что облегчает установле-

· Начать

оксигенотерапию

при

помощи

ние правильного диагноза. Когда состоя-

носовых катетеров со скоростью 2 лит-

ние

больного

становится

крайне

тяже-

ра в минуту. Большая скорость оксиге-

лым,

больной впадает в кому,

и часто

нации, особенно

у

больных со

значи-

госпитализируется

в

ОРИТ.

К

сожале-

тельной

гиперкапнией (сонливость

–

нию,

радикально

помочь этим

больным

клиническое

проявление

гиперкапнии),

невозможно.

может вызвать развитие апноэ;

Внимание. Не все больные с тяжелой

· Больной

занимает

вынужденное

сидя-

чее

или

полусидячее положение.

Не

декомпенсацией

ХОБЛ

должны

-

по

укладывайте больного лежа в постель;

ступать в ОРИТ. (Я не буду разви-

· Обеспечить венозный доступ, исполь-

вать эту тему).

Если больной поступил в ОРИТ, по-

зуя периферические венозные катете-

старайтесь

избежать

проведения

ры;

· Естественно, если больной поступает в

инвазивной ИВЛ у больных с деком-

пенсацией ХОБЛ.

коме, с признаками тяжелой дыхатель-

ной

недостаточности,

должна

сразу

Как уже было упомянуто выше,

в боль-

произведена интубация трахеи и нача-

шинстве случаев больной поступает в

та ИВЛ.

ОРИТ в стадии декомпенсации, с тяже-

и Бронходилататоры

лой

дыхательной

недостаточностью

признаками легочного сердца.

Большинство больных все же умеренно

Сонливость больного может ука-

реагируют

на

бронхолитическую

тера-

зывать на сопутствующую гиперкапнию.

пию. Если больной до поступления в

Сатурация крови снижена ниже90-92%.

ОРИТ

получал бета-2–агонисты

или хо-

В этой фазе заболевания часто (если не

линолитики, то целесообразно продол-

в подавляющем большинстве случаев)

жить

ингаляцию

того

бета-2–агониста

терапия бронходилататорами и кортико-

или холинолитика, который ранее был

стероидами

оказывается

малоэффек-

наиболее эффективен у данного больно-

тивной.

Врачу

приходится

перевести

го (спросить у больного).

больного на управляемое дыхание. Со-

Как и у больных с бронхиальной

стояние

пациента

при

этом

обычноастмой, эффективнее

использовать

не-

улучшается. И далее перед врачом вста-

булайзер,

но с питанием от компрес-

ет куда

более

сложная, часто

неразре-

сора,

а не от кислорода.

Небулайзер, в

отличие от дозированных ингаляторов,

ипратропиум (атровент), окситропия

приводит к более выраженной бронходи-

бромид (Оксивент).

латации

на

уровне

мелких

бронхов, и,

Вначале лечения больной делает сразу

что

не

мало

важно

у

этой

категории2-4 вдоха. При отсутствии эффекта инга-

больных,

хорошему

увлажнению

дыха-

ляция

повторяется

через 20 минут. В

тельной смеси.

дальнейшем ингаляции проводятся в со-

Учитывая

низкую

чувствитель-

ответствии с инструкцией на препарат.

ность больных к бронхолитикам, в тяже-

При

использовании

указанных

лых

случаях

используют

комбинациюпрепаратов

учитывайте

противопока-

бета-2–агониста или холинолитика.

зания:

нарушения

ритма,

выраженная

В нашей стране доступны и примени-

гипертензия и т.д.

И

контролируйте

концентрацию

мы у больных с ХОБЛ:

калия в плазме, если пациент получает

Беродуал –

комбинированный

бронхос-

бета-2–агонисты, –

возможно

быстрое

пазмолитический

препарат,

содержащий

развитие гипокалиемии.

два бронхорасширяющих вещества: фе-

Введение эуфиллина

нотерол (бета-2–агонист) и ипратропиум

бромид (холинолитик). Одна доза беро-

Внимание!

Эуфиллин

не

является

дуала

содержит 0,05

мг

фенотерола и

препаратором выбора у больных с

0,02 мг ипратропиума бромида. Ингали-

ХОБЛ.

руют 10–20 капель беродуала в 1–4 мл

физиологического

раствора 5–10 минут.

· Его используют в

случае

неэффектив-

Беродуал

представляется

оптимальным

ности

бета-2–агонистов

и

холинолити-

препаратом для больных с ХОБЛ.

ков;

Сальбутамол –

селективный

агонист

· Откажитесь

от

введения

эуфиллина,

бет-2–адренорецепторов. Бронхорасши-

если пациент

до поступления

получал

ряющий эффект сальбутамола наступает

его регулярно.

через 4–5 минут. Действие

препарата

постепенно

возрастает до

своего макси-

Методика: Нагрузочная доза - эуфиллин

мума к 40–60 минуте. Период полувыве-

2-4 мг/кг в

течение20 минут

в/в (10мл

дения 3–4 часа, продолжительность дей-

2,4% эуфиллина).

ствия – 4–5 часов.

Поддерживающая

терапия - вво-

Способ

применения:

с

помощью

небу-

дить дозатором: 0,7мг/кг/час - для боль-

лайзера; небулы по 2,5 мл, содержащая

ного без сопутствующей

патологии, 0,95

2,5 мг сальбутамола в физиологическом

мг/кг/час - для

курящих

больных без со-

растворе. Назначаются 1–2 небулы (2,5–

путствующей

патологии,

0,5 мг/кг/час

-

5,0 мг) на

ингаляцию

в

неразбавленном

при сопутствующих

тяжелых ХНЗЛ. 0,25

виде. Если улучшения не наступает, про-

мг/кг/час - при застойной сердечной

не-

водят

повторную

ингаляцию

через20

достаточности,

тяжелых

заболеваниях

мин в той же дозе.

печени, пневмониях.

При отсутствии небулайзера используют

При использовании

аминофиллина

ука-

дозированные

аэрозольные

-2бета–

занные

дозировки

уменьшают на20%.

агонисты

короткого действия– сальбу-

Введение

эуфиллина продолжается

до

тамол (Вентолин),

тербуталина суль-

заметного улучшения состояния больно-

фат (Bricanyl®),

фенотерол

гидробро-

го – в среднем сутки, иногда - более дли-

мид

(Беротек),

Беродуал

(комбиниро-

тельное время.

ванный препарат), и (или) холинолитики -

· Длительное

применение

системных

При выраженных нарушениях дре-

кортикостероидов не рекомендуется [1];

нажа мокроты

· Эффект кортикостероидов развивается

обычно через несколько часов от нача-

Сохраняются

участки "немого" легкого,

ла

приема (в

среднем 2 –

6

часов),

эффективность невысока.

плохое отхождение вязкой мокроты.

Преднизолон (дексаметазон, гид-

· Назначить ингаляцию раствора фуро-

рокортизон в эквивалентных дозировках)

семида (лазикса) 0,5-1мг/кг. В

день

в дозе 0,5-1 мг/кг/сут в/в.

проводят 2-3 сеанса в день. Препарат

В более легких случаях назначить

практически всегда хорошо переносит-

в преднизолон таблетках по5-10 мг 4

ся больными;

раза в сутки. Доказательств эффектив-

·

В

достаточно

редких

случаях, при

ности

применения

более

высоких доз

большом количестве

гнойной

вязкой

нет.

мокроты у пациента, можно использо-

Неинвазивная вентиляция легких

вать ингаляцию 3-7,5% хлорида натрия.

Этот метод не всегда хорошо перено-

(НИВЛ)

сится больными. Ингаляции проводить,

Пожалуй, самое главное новшество в

используя 5-10 мл раствора, через 3-4

часа. Перед каждой ингаляцией натрия

консервативном лечении больных с де-

компенсацией ХОБЛ за последние годы.

хлорида показана ингаляция бета-2-

Позволяет уменьшить внутрибольничную

агонистов;

летальность

и

сроки

госпитализации· Чередовать

с сеансами по 10-15 мин

больных, уменьшает потребность в ин-

ВЧИВЛ (усиливает дренаж мокроты).

вазивной искусственной вентиляции лег-

·

Внимательно

следить

за

больным,

ких.

возможно ухудшение состояния. Объ-

Но требует современной дыха-

яснить больному необходимость инга-

тельной аппаратуры и соответствующего

ляций и предупредить о возможном

мониторинга. Для данных целей пригод-

ухудшении состояния.

ны режимы с поддержкой по давлению,

· При усилении явлений бронхоспазма-

которых всего три:

добавить в ингаляцию1 мг ипратро-

· pressure support;

пиума бромида. В случае его отсутст-

· BiPAP;

вия - атропин 0,1%-1,0 мл.

· Proportional Assist.

· При

сильном, мучительном кашле на-

Применение полной шлем-маски – наи-

значить ингаляцию с лидокаином1%-

более комфортный для пациента вари-

5,0.

ант.

Понятно, что должен быть выпол-

Инфузионная терапия

нен

определенный

отбор

пациентов. Если

больной

сохраняет

способность к

Больной должен быть в ясном сознании,

приему жидкости

и пищи, сохраняется

обычно принимаемый больным объем.

циации.

Если сознание больного нарушено, про-

Соответственно, препаратами вы-

водится зондовое питание.

бора являются защищенные аминопени-

В редких случаях больные нужда-

циллины (амоксициллин/клавуланата,

ются в в/в инфузионной терапии.

пиперациллин/тазобактам) или

респи-

Критерии эффективности: восстановле-

раторные фторхинолоны (моксифлок-

ние диуреза >60мл/час, уменьшение жа-

сацин, гемифлоксацин).

жды, сухости кожных покровов, гематок-

Если больной до поступления в

рит в пределах 0,35 -0,40.

ОРИТ долгое время находился в стацио-

Гиперволемия и большие объемы жид-

наре, велика вероятность присоединения

кости противопоказаны. При ЦВД >12 см

госпитальной

грамм-отрицательной

вод. ст. инфузионную терапию

прекра-

флоры, и, в первую очередь, синегной-

тить.

ной инфекции. Это следует учитывать

Повышенное

артериальное

давление

при назначении антибиотиков (цефтази-

снижается по мере улучшения состояния

дим, цефоперазон).

больного и обычно не требует медика-

Легочное сердце

ментозного лечения.

Если АД сист. < 90 мм рт. ст., использу-

Диагноз легочного сердца устанавлива-

ются введение вазопрессоров (допамин,

ется на основании

набухания

яремных

адреналин).

вен, расширения тени сердца на рентге-

Профилактика тромбообразова-

нограмме органов грудной клетки, ЭКГ-

признаков гипертрофии правого желу-

ния.

дочка, наличия периферических отеков.

Проводится у больных с высокой вероят-

Эхокардиография

может

под-

ностью тромбоэмболических осложнений

твердить дисфункцию правого желудоч-

(ожирение 2-3

ст.,

нарушенный ритм

ка, так как отеки не всегда связаны с

сердца, возраст

старше 60 лет,

ИБС и

правожелудочковой

недостаточностью

и

т.д.)

легочной гипертензией.

Низкомолекулярные

гепарины,

Для уменьшения задержки жидкости ис-

используемые в обычных профилактиче-

пользуется фуросемид.

ских дозировках, дают меньше побочных

Назначение сердечных

гликозидов

и

эффектов и более удобны в применении.

Продолжительность введения - в сред-

ингибиторов АПФ при легочном серд-

нем 8-10 суток

(до

улучшения

состоя-

це не рекомендуется.

ния).

Показания к ИВЛ

ст., SрО2 <90%.);

ность

не

должна

являться

преобла-

· Нарастающее утомление и истощение

дающей причиной патологических изме-

больного;

нений.

· Брадикардия или артериальная гипо-

Американо-Европейская

Согласительная

тензия;

Конференция по ОРДС (1999г)

рекомен-

· Пиковая

скорость

выдоха< 30 % от

довала к использованию следующие кри-

обычной для пациента величины.

терии:

· острое начало процесса;

Литература

· соотношение напряжения кислорода в

артериальной крови к фракции вды-

1. В.Е.Ноников Хроническая обструктивная

хаемого кислорода PaO2/FiO2. –

(«ин-

болезнь легких (ХОБЛ): диагностика и лече-

декс оксигенации») менее 200 мм рт.ст

ние. Consilium-medicum Том 06/N 5/2004

(при дыхании 80 – 100% О2), независи-

2. Л.И.Дворецкий Инфекция и хроническая

мо от уровня ПДКВ;

обструктивная

болезнь

легкихConsilium-

· билатеральная инфильтрация легочной

medicum Том 3/N 12/2001

ткани

при

фронтальной

рентгеногра-

фии;

Интенсивная терапия у

·

давление

заклинивания

легочных -ка

пилляров (ДЗЛК) 18 mmHg {при выпол-

больных с острым рес-

нении

исследования}

или

отсутствие

пираторным дистресс-

клинических

признаков

повышения

давления в левом предсерди.

синдромом

Примечание:

Американо-Европейская

Эта глава подготовлена на основе: реко-

согласительная

конференция

по

ОРДС

(1994) предложила новое,

более

широ-

мендаций (ARDS Network Protocol for Low

кое, чем ОРДС,

понятие –

синдром ост-

Tidal Volume Mechanical Ventilation, 2001г) в

рого повреждения легких (СОПЛ).

переводе Дмитрия Трощанского,

выводов и

Единственное

различие

между

практических рекомендаций коллег(Кон-

синдромами относится к уровню отноше-

стантин Панков, Алексей Богданов, Mikos и

др) ,

высказанных

во

время обсуждения

ния РаО2/FiO2: при СОПЛ < 300, при, как

этой проблемы на форумеRussian Server of

уже было упомянуто, ОРДС < 200 мм рт.

Anaesthesiologists (2004г), и

определенного

ст.

собственного

опыта

лечения

больных

с

ОРДС развивается вторично и яв-

ОРДС.

ляется следствием разнообразных пора-

Определение, эпидемиология

жений, заболеваний и факторов риска.

Обычно болезнь развивается в течение

и летальность

12-48 часов после провоцирующего слу-

В основе

диагноза

острого респиратор-

чая, хотя, в редких случаях, может прой-

ти и несколько дней.

ного

дистресс-синдрома

легких(ОРДС)

Некоторыми, из часто приводящих

лежит

увеличение

внутрилегочного -ле

к развитию ОРДС внелегочных патоло-

востороннего шунта,

снижение

податли-

гических

состояний являются шок, сеп-

вости (комллайнса)

легких и рентгеноло-

сис, внелегочная травма, передозировка

гическое

подтверждение

двухсторонней

лекарственных

препаратов, панкреатит,

инфильтрации легочной ткани,

при этом

эклампсия, заболевания

ЦНС,

эмболии,

левосторонняя

сердечная

недостаточ-

ожоги и массивная гемотрансфузия.