Медикаментозное лечение

наркотические анальгетики (морфин,

туры тела, уменьшение тахикардии,

фентанил) в сочетании с бензодиазе-

уровень АД, купирование двигательно-

пинами, пропофолом, барбитуратами.

го возбуждения, синхронизацию боль-

· Непрерывная инфузия

седативных

ного с аппаратом ИВЛ. Со вторых суток

препаратов обеспечивает

большую ге-

скорость введения препарата снизить

модинамическую

стабильность

поприблизительно на 50%. На четвертые-

сравнению с болюсным способом вве-

пятые сутки прекратить введение пре-

дения;

парата, – для оценки неврологического

· Если

экономические

возможности

-от

статуса

пациента. В

зависимости от

деления позволяют, то тиопентал на-

полученных результатов, инфузия тио-

трия заменяют мидазаламом или про-

пентала натрия может быть продолже-

пофолом. Они меньше влияют на ге-

на, или прекращена;

модинамику, и, обладая относительно

· У больных с ЧМТ средней степени тя -

коротким

периодом

полувыведения,

жести

используются

таблетированные

позволяют получить более управляе-

бензодиазепины или барбитураты дли-

мую седатацию;

тельного действия в невысоких дози-

· При нестабильной гемодинамике ис-

ровках

-

например, бензонал по 0,2

пользуют диазепам или феназепам.

один -

два раза в сутки.

Желательно – в виде непрерывной ин-

Прогестерон

фузии;

· Если у больного с тяжелой ЧМТ имеют-

Возможно – наиболее перспективный на

ся: сильное психомоторное возбужде-

сегодняшний день церебропротектор. Про-

ние,

признаки ВЧГ, судорожный

син-

гестерон является предшественником ря-

дром, мы чаще всего используемтио-

да нейростероидов в головном мозге. В ча-

пентал натрия.

стности, он является предшественником

Считается, что из-за

своих

побоч-

аллопрегненолона, оказывающего аллосте-

рическое модулирующее воздействие на

ных эффектов (способность вызывать ги-

рецепторы ГАМК в мозгу через специфиче-

потензию,

увеличивать число

гнойных

ос-

ский нейростероидный сайт ГАМК-

ложнений за счет влияния на иммунитет),

барбитураты

не

являются

препаратами

рецептора. Достоверно снижает вероят-

выбора

при проведении

седатации

у боль-

ность возникновения ВЧГ,

угнетает апоп-

ных

с

поражением

мозга, если

нет

рези-

тоз. Прогестерон, по мнению ряда авто-

ров, пока единственный препарат, который

стентной

ВЧГ.

Но

наши

неоднократные

снижает раннюю летальность у пациен-

попытки использовать с

целью

седатации

тов с тяжелой ЧМТ[5].

у этой

группы

больных

бензодиазепины

(диазепам,

феназепам) оказались не

слиш-

Оптимальная длительность лече-

ния и дозы препарата пока точно не опре-

ком

успешными.

Часто

не

удавалось

эф-

делены. Авторами упомянутой работы

фективно

устранить двигательное

возбу-

прогестерон назначался в наиболее ранние

ждение,

обеспечить

хорошую

синхрониза-

сроки после травмы (в первые 8 часов).

цию

больного с аппаратом.

Можно предпо-

Первоначальная доза - 1 мг/кг массы тела

ложить, что, отчасти, это связано с очень

высоким процентом алкоголизации населе-

больного. Затем по 0, 5 мг/кг/ час в/в в те-

ния, и высокой, по этой причине, толерант-

чение трех суток. К сожалению, водорас-

ностью этих больных к бензодиазепинам.

творимые формы препарата в нашей

стране отсутствуют. В настоящее время

· Тиопентал

натрия 2–4 мг/кг

в/в

болю-

мы изучаем возможность использования

сом. Затем инфузия - 0,5–3 мг/кг в час,

для лечения больных прогестерона отече-

непрерывно дозатором, или болюсом.

ственного производства.

Скорость

введения тиопентала натрия

подбирают, ориентируясь на клиниче-

Магния сульфат

скую

картину:

нормализация

темпера-

Снижение

плазменной

концентрации

магния наблюдается у40-60% постра-

Магния

сульфат:

20 мл 25% раствора

давших с ЧМТ. Гипомагниемия счита-

(5г) вводят внутривенно в течение 15–30

ется независимым фактором повы-

минут, затем – в/в со скоростью 1 – 2,5 г

шенного риска смерти больного, и

в час. Скорость введения магния суль-

должна быть устранена[6].

фата зависит от индивидуальной гемо-

Нормальные

значения

магниядинамической чувствительности

больно-

сульфата в крови 0.75–1.0 ммоль/л.

го:

Есть

многочисленные

эксперимен-

· при хорошей переносимости(нет сни-

тальные

данные,

что

назначения

магния,

жения АД сист. >

на 10–15%), скорость

«природного»

ингибитора

NMDA-

увеличивают до 2–2,5 г в час, при сни-

рецептора, способно уменьшить вторичное

жении АД сист. на 15% скорость инфу-

поражение мозга.

зии

уменьшают. Продолжительность

Ионы магния плохо проникают через

инфузии – 3 суток. Поддерживать кон-

ГЭБ, поэтому на протекторное действие

центрацию магния в плазме в пределах

можно рассчитывать, если концентрация

его в крови достаточно высока.

2–4 ммоль/л. При признаках интоксика-

Однако применение магния сульфа-

ции

(угнетение

коленных

рефлексов,

та в высоких дозах(уровень в крови2-4

брадикардия,

снижение

АД) инфузию

ммоль/л) сопровождается увеличением эпи-

прекратить. В тяжелых случаях исполь-

зодов гипотензии и ростом летальности.

зовать антидот – хлорид кальция 10% –

Недавно

закончившееся

крупное

клиниче-

10,0 внутривенно медленно.

ское

исследование не

подтвердило

спо-

собность

магния сульфата

улучшить

Антиоксиданты

исходы

лечения

у

больных

с

тяжелой

Установлено, что при ЧМТ, антиоксидант-

ЧМТ[7].

В то же времяпри менее тяже-

ная система организма истощается. В ча-

лых церебральных поражениях (ШГ >

стности,

было

показано,

что

снижение

8 баллов) и стабильной гемодинамике у

уровня токоферола (витамина

Е),

важней-

шего

естественного

антиоксиданта, на-

больного,

назначение

магния

сульфата

блюдается

у 60-80% больных

с

тяжелым

безопасно.

Введение

магния

сульфата

поражением

мозга.

В

экспериментальных

можно рассматривать

как

разновидность

работах было найдено, что применение

седативной терапии. К тому же он облада-

антиоксидантов

уменьшает

степень

-по

ет

отчетливым

противосудорожным,

бронхолитическим

и слабым

противоотеч-

вреждения мозга за счет уменьшения пере-

кисного окисления липидов. В то же время,

ным

действием, эффективно

устраняет

при

клинических

исследованиях

не

было

артериальную

гипертензию

и

церебраль-

подтверждено положительное

влияние

на-

ный

вазоспазм. Проведенные

исследования

значения

токоферола

на

исходы

ЧМТ, как,

показали,

что посттравматический

вазос-

впрочем, и антиоксидантов других групп.

пазм

мозговых артерий

возникает

26у -

Но

в

любом

случае, поскольку

68% больных с ЧМТ, и может быть одним

имеется

дефицит

этого

витамина, его

из факторов,

негативно

влияющих

на ис-

рекомендуется назначить:

ходы

лечения [8].

Именно в

этой

группе

Токоферол ацетат (Витамин Е) 30 %– 2,0

больных назначение магния сульфата без-

условно показано.

– 4,0 в/м

один

раз

в сутки. Продолжи-

Магния сульфат назначают в мак-

тельность терапии антиоксидантами – 7-

симально ранние после травмы сроки.

10 суток.

Гиповолемия должна быть устранена;

Кортикостероиды

Противопоказан:

· при АД < 100 мм рт. ст;

Кортикостероиды в любых дозах и в лю-

· при наличии у больного явлений - по

бые сроки в настоящее время не реко-

чечной

недостаточности,

снижении

мендуются

для

лечения

больных

с

диуреза < 40 мл/час;

ЧМТ[9,10].

Инфузионная терапия и питание

рекция

Первые сутки

Терапия

повышенного внутриче-

У больного без признаков гиповолемии

используют инфузию изоосмолярных со-

репного давления

левых растворов. Чаще всего - 0,9% на-

Считается доказанным фактом, что внут-

трия

хлорида в/в.

Инфузию

распреде-

ричерепная гипертензия негативно влия-

ляют равномерно

в

течение

суток, ори-

ет на исходы лечения. И следовательно,

ентировочно,

– 2,0–2,5

литра,

(30–35

должна быть своевременно устранена.

мл/кг/сут). Растворы ГЭК назначают при

Понятно, что только непрерывное

необходимости

быстрого

восстановления

измерение внутричерепного давления (ВЧД)

ОЦК –

сочетанная

травма,

травматиче-

позволяет достоверно судить об эффек-

ский и геморрагический шок. Рутинно их

тивности лечения. Но сравнительно не-

применять не имеет смысла.

многие больницы располагают такой воз-

Вторые сутки

начать

энтеральное

можностью. Этим же фактом обусловлено

Если

возможно,

редкое использование осмотически актив-

(зондовое)

гипокалорийное

(10-15

ных препаратов (маннитол, натрия хлорид)

ккал/кг/сут)

питание. При необходимости

в наших больницах. Там, где мониторинг

коррекции

объема

жидкости

использо-

ВЧД налажен, осмотически активные пре-

вать 0,9% хлорида натрия в/в. Введение

параты используются у 40-95% у больных с

тяжелой ЧМТ.

питательных

смесей

распределить рав-

Отек мозга при ЧМТ, у большинства

номерно в течение суток. Ориентировоч-

больных, достигает своего максимума на 3-

ный суммарный объем жидкости 25 - 30

5 сутки с момента травмы. Следователь-

мл/кг/сут.

но, именно в этот период, чаще всего, и

Третьи сутки

проводятся мероприятия, направленные на

· Провести коррекцию инфузионной те-

снижение ВЧД.

рапии и электролитов, согласно показа-

Показания для проведения терапии по

телей водного баланса и лабораторных

снижению ВЧГ

данных;

· при повышении внутричерепного дав-

· Постараться обеспечить суточную по-

ления свыше 20 мм рт. ст. (30 см. вод-

требность

пациента

в

нутриентах за

ного ст.);

счет энтерального (зондового) питания.

· при развитии дислокационных синдро-

Если это невозможно, начать частич-

мов;

ное парентеральное питание;

· на операционном столе(обычно, по

· Однако при значительном повышении

просьбе хирурга) для облегчения хи-

ВЧД, ухудшении неврологического ста-

рургического доступа;

туса больного, от проведения паренте-

· при быстром (в течение нескольких ча-

рального питания следует воздержать-

сов) ухудшении неврологической сим-

ся;

птоматики.

Последующие дни

Внимание! Если возможность изме-

Постепенно калорийность питания дово-

рять ВЧД отсутствует, проводите

дим до фактических метаболических по-

терапию по снижению ВЧГ, ориен-

требностей

больного.

Не

реже

одного

тируясь

на клинические проявления

раза в двое суток осуществлять контроль

отека мозга в виде неспецифических

электролитов крови.

признаков и различных типов вкли-

Наиболее часто встречаемые

нения:

Диагностика и лечение ВЧГ

осложнения у больных в ост-

Подробно – см. стр. 37

ром периоде ЧМТ и их кор-